Приложение N 3. Заявление о включении участка недр местного значения в Перечень участков недр местного значения Брянской области с целью геологического изучения (поисков, оценки), разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых

Приложение N 3
к административному регламенту
департамента природных ресурсов и
экологии Брянской области по
предоставлению государственной
услуги "Подготовка и утверждение
перечней участков недр местного
значения на территории
Брянской области"

                                      Директору

                                      Департамента природных ресурсов

                                      и экологии Брянской области

                                      _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении участка недр местного значения в Перечень участков недр местного значения Брянской области с целью геологического изучения (поисков, оценки), разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых

Заявитель

_________________________________________________________________________

(полное наименование предприятия, организации, учреждения, для

индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, серия и номер

паспорта, когда и кем выдан, идентификационный номер налогоплательщика)

                           Адресные данные

Место нахождения:

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, адрес, указанный в выписке из Единого

                       государственного реестра)

           Сведения о внесении в Единый государственный реестр

Наименование регистрирующего органа: ____________________________________

            (из свидетельства о внесении в Единый государственный реестр)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН, ОГРНИП) ___________

Дата внесения записи в Единый государственный реестр "__" _____ 20__ года

ИНН/КПП юридического лица (ИП) __________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

С целью включения участка недр местного значения _______________________,

                       (наименование участка и вид полезного ископаемого)

в Перечень участков недр  местного  значения  Брянской  области  с  целью

геологического    изучения   (поисков,   оценки),   разведки   и   добычи

общераспространенных полезных ископаемых

Срок пользования участком недр: _________________________________________

Ожидаемые результаты геологического изучения: __________________________,

в том числе по приросту запасов полезных ископаемых: ____________________

Проектная годовая добыча (куб. м): ______________________________________

Перечень прилагаемых документов: ________________________________________

Руководитель:                          Документы приняты:

____________________________           Дата "___" ________ 20__ года

       (должность)

____________________________

    (Ф.И.О. полностью)

____________________________           Ф.И.О. ______________________

          (подпись)

Дата "___" ________ 20__ года          Подпись _____________________

                    М.П.