Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Брянской
городской администрации
от 11 октября 2016 г. N 3579-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Брянска,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 21 апреля 2016 г. N 1308-п

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________ выдан

_________________________________________________________________________

вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи

указанного документа и сведения о выдавшем его органе

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе выражаю Управлению имущественных и земельных отношений Брянской городской администрации, адрес местонахождения: 241002, г. Брянск, Советский район, пр-т Ленина, д. 35, согласие на обработку своих персональных данных, в целях, связанных с предоставлением муниципальной услуги по выдаче разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории города Брянска, а также в целях принятия по данному вопросу решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия, и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, и содержащуюся в нем фотографию, адрес места жительства и места пребывания, номера контактных телефонов, адрес электронной почты и иная контактная информация (далее - персональные данные). Обработка моих персональных данных может включать в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Обработка моих персональных данных может производиться с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в целях исполнения законов и иных нормативно-правовых актов.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и является неотъемлемой частью заявки о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, действует в течение пяти лет, и может быть отозвано путем направления мною в Управление имущественных и земельных отношений Брянской городской администрации соответствующего письменного заявления в произвольной форме.

                                Подпись:

_________________________________________________________________________

             расшифровка подписи (ФИО указываются полностью)

"___" __________ 20___ г.".

Заместитель начальника отдела аренды муниципальной собственности и информационного обеспечения Управления имущественных и земельных отношений Брянской городской администрации

Т.О. Завгородняя

Начальник Управления имущественных и земельных отношений Брянской городской администрации

В.М. Гуленкова

Первый заместитель Главы городской администрации

В.Н. Предеха