Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 21.10.2016 N 3709-п

Паспорт: серия ________ _________ Выдан ___________________________ Дата выдачи _____________________ Место регистрации _______________ Согласие на обработку персональных данных Я ________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением муниципальной услуги "Присвоение, изменение, аннулирование адресов на территории города Брянска", даю согласие Управлению по строительству и развитию территории города Брянска (указать наименование органа, предоставляющего документ или сведения по запросу) расположенному по адресу: 241050, Брянская область, город Брянск, проспект Ленина, д. 28 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, находящимися в распоряжении Управления по строительству и развитию территории города Брянска и необходимыми в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги. Настоящее согласие действительно со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме. ______________________________ (Подпись, расшифровка подписи) ______________________________ (Дата)

Главный специалист отдела информационного обеспечения градостроительной деятельности

П.Н. Горбачев

Начальник Управления по строительству и развитию территории города Брянска

А.А. Абрамов

И.о. заместителя Главы администрации

А.С. Вербицкий