Приложение N 1. Заявление о принятии на рассмотрение и утверждение проекта округа и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, установление границ и режимов зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Приложение N 1
к административному регламенту
департамента природных ресурсов
и экологии Брянской области по
предоставлению государственной
услуги "Утверждение проектов округов
и зон санитарной охраны водных
объектов, используемых для
питьевого, хозяйственно-бытового
водоснабжения и в лечебных целях,
а также установление границ и
режимов зон санитарной охраны
источников питьевого и
хозяйственно-бытового водоснабжения"

                                      Директору

                                      Департамента природных ресурсов

                                      и экологии Брянской области

                                      _______________________________

Заявление
о принятии на рассмотрение и утверждение проекта округа и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, установление границ и режимов зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

                       (нужное подчеркнуть)

Заявитель

_________________________________________________________________________

(полное наименование предприятия, организации, учреждения, для физических

лиц - фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

                             Адресные данные

Место нахождения:

_________________________________________________________________________

        (почтовый индекс, адрес, указанный в выписке из Единого

                      государственного реестра)

         Сведения о внесении в Единый государственный реестр

Наименование регистрирующего органа:

_________________________________________________________________________

      (из свидетельства о внесении в Единый государственный реестр)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________________

Дата внесения записи в Единый государственный реестр "__" _____ 20__ года

ИНН/КПП юридического (физического) лица _________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Банковские реквизиты:

р./счет ________________________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

к./счет ________________________________________________________________.

С  целью  утверждения  проекта  округа  и  зон  санитарной охраны  водных

объектов

________________________________________________________________________,

                    (наименования водных объектов)

используемых  для  питьевого,  хозяйственно-бытового  водоснабжения  и  в

лечебных  целях,  установления  границ и режимов  зон  санитарной  охраны

источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения ______________

________________________________________________________________________,

(наименования источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения)

расположенных в ________________________________________________________,

            (местоположение водных объектов и/или источников питьевого и

                              хозяйственно-бытового водоснабжения)

_________________________________________________________________________

                           (наименование заявителя)

просит рассмотреть прилагаемую  документацию и утвердить  проект округа и

зон  санитарной  охраны  водных  объектов,  используемых  для  питьевого,

хозяйственно-бытового   водоснабжения  и  в  лечебных  целях,  установить

границы  и  режимов   зон   санитарной   охраны  источников  питьевого  и

хозяйственно-бытового водоснабжения (нужное подчеркнуть)

Руководитель:                       Документы приняты:

________________________            Дата "___" _____ 20__ года

 (должность)

________________________

 (Ф.И.О. полностью)

________________________            Ф.И.О. ____________________

 (подпись)

 Дата "___" _____ 20__ года         Подпись ___________________

                М.П.