Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления управлением
имущественных отношений Брянской
области государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности Брянской
области, в аренду без проведения
торгов гражданам и юридическим
лицам"

                                           В управление имущественных

                                           отношений Брянской области

Заявление
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

От ______________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

      форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН; для

_________________________________________________________________________

 индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН, номер и

_________________________________________________________________________

     дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для

_________________________________________________________________________

      физических лиц - фамилия, имя, отчество; реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

             удостоверяющего личность заявителя)

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для связи с

заявителем) _____________________________________________________________

                             (юридический и фактический адрес

_________________________________________________________________________

юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания

________________________________________________________________________,

индивидуального предпринимателя или физического лица) в лице

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

(номер и дата документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении в аренду земельного участка ___

______________________ без проведения торгов по основанию: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Основания предоставления из числа предусмотренных пунктом 2 статьи  39.6

Земельного кодекса Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (кадастровый номер земельного участка)

Площадью: ________________________________ кв. метров, цель использования

земельного участка: _____________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного  участка для государственных  или

муниципальных  нужд в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки  территории в случае,  если земельный  участок

предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим  документом

и (или) этим проектом: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Местоположение: Россия, Брянская область,

________________________________________________________________________,

             (указать предполагаемое место размещения объекта)

сроком на _________________ лет, на основании копий следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложения к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

____________________________ ____________________________________________

           (подпись)                         (Ф.И.О. заявителя)

Я согласен(а) на обработку персональных данных в управлении имущественных

отношений Брянской области

Заявитель:

________________________ _________ ______________________________________

(должность представителя (подпись)  (имя, отчество, фамилия представителя

юридического лица)                   юридического лица, физического лица)

М.П.

"___" ________ 20____ г.