Приложение N 1. Заявка на включение дворовой территории в подпрограмму "Формирование современной городской среды" муниципальной программы города Брянска "Жилищно-коммунальное хозяйство города Брянска" на 2016 - 2019 годы

Приложение N 1
к Порядку предоставления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении
дворовой территории в подпрограмму
"Формирование современной городской
среды" муниципальной программы
города Брянска "Жилищно-коммунальное
хозяйство города Брянска"
на 2016 - 2019 годы, утвержденному
постановлением Брянской
городской администрации
от 30 марта 2017 г. N 1031-п

Заявка
на включение дворовой территории в подпрограмму "Формирование современной городской среды" муниципальной программы города Брянска "Жилищно-коммунальное хозяйство города Брянска" на 2016 - 2019 годы

N п/п	Адресный ориентир	Предложение по благоустройству	Обоснование
1	2	3	4

Фамилия, имя, отчество представителя ____________________________________

Дата и N протокола общего собрания

собственников помещений

в многоквартирном доме __________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Личная подпись и дата ___________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений о включении дворовой территории в подпрограмму "Формирование современной городской среды" муниципальной программы города Брянска "Жилищно-коммунальное хозяйство города Брянска" на 2016 - 2019 годы в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данных предложений о включении дворовой территории в подпрограмму "Формирование современной городской среды" муниципальной программы города Брянска "Жилищно-коммунальное хозяйство города Брянска" на 2016 - 2019 годы до моего письменного отзыва данного согласия.

Личная подпись ________________ дата _________.

Начальник договорного отдела комитета по жилищно-коммунальному хозяйству городской администрации

Е.И. Струкова

Председатель комитета по жилищно-коммунальному хозяйству Брянской городской администрации

И.Н. Гинькин

И.о. заместителя Главы городской администрации

Н.А. Сергеев