Приложение N 3. Отчет о достижении значений показателей результативности по состоянию

Приложение N 3
к соглашению
от 5 апреля 2017 г. N 43

Отчет
о достижении значений показателей результативности по состоянию
на ___ _______ 20__ г.

Наименование получателя: ________________________________________________

N п/п	Наименование субсидии	Наименование показателя	Единица измерения	Плановое значение показателя	Достигнутое значение показателя по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель Получателя

(уполномоченное лицо)   ___________ _________ _____________________

                        (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ ___________________ ___________

            (должность)         (ФИО)        (телефон)

"__" ______ 20___ г.

Согласовано:

Руководитель Управления _________________________________________________

                                 (должность, подпись, ФИО)

"__" ______ 20___ г.