Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Реализация дополнительных
предпрофессиональных программ
в области физической культуры
и спорта", утвержденному
постановлением Брянской
городской администрации
от 04.05.2017 г. N 1492-п

Форма заявления

                                           Директору

                                           __________________________

                                           (наименование Учреждения)

                                           __________________________

                                           (ФИО директора Учреждения)

                                           __________________________

                                                   ИО родителя

                                           (законного представителя)

                                           Адрес

                                           __________________________

                                           Телефон

                                           __________________________

                              заявление

     Прошу принять в муниципальное бюджетное  учреждение  дополнительного

образования _____________________________________________________________

в число обучающихся отделения ________________________ моего сына (дочь):

ФИО _____________________________________________________________________

Дата, место рождения ____________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Образовательное учреждение N __________ класс ___________________________

Детский сад N ___________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Телефоны (домашний, рабочий, сотовый) ___________________________________

Мать: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Телефоны (домашний, рабочий, сотовый) ___________________________________

С Уставом и  нормативными  правовыми  актами  учреждения  ознакомлен(а) и

согласен(а).

Дата заполнения ________________________ 20 г. __________________________

                                                         подпись

Ведущий специалист отдела учебно-спортивной и организационной работы комитета по физической культуре и спорту Брянской городской администрации

О.В. Барсукова

Председатель комитета по физической культуре и спорту Брянской городской администрации

А.Г. Погорелов

Заместитель Главы Брянской городской администрации

Л.А. Гончарова