Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Реализация дополнительных
общеразвивающих программ в области
физической культуры и спорта",
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 17.05.2017 г. N 1728-п

Форма заявления

                               Директору

                               ______________________________________

                                     (наименование Учреждения)

                               ______________________________________

                                    (ФИО директора Учреждения)

                               ______________________________________

                               ФИО родителя (законного представителя)

                               Адрес

                               ______________________________________

                               Телефон

                               ______________________________________

заявление

     Прошу принять в муниципальное бюджетное  учреждение  дополнительного

образования _____________________________________________________________

в число обучающихся отделения ________________________ моего сына (дочь):

ФИО _____________________________________________________________________

Дата, место рождения ____________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Образовательное учреждение N _______ класс ______________________________

Детский сад N ___________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Телефоны (домашний, рабочий, сотовый) ___________________________________

Мать: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Телефоны (домашний, рабочий, сотовый) ___________________________________

С  Уставом и нормативными  правовыми  актами  учреждения  ознакомлен(а) и

согласен(а).

Дата заполнения ________________ 20__ г. ________________________________

                                                   подпись

Председатель комитета по физической культуре и спорту Брянской городской администрации

А.Г. Погорелов

Заместитель Главы Брянской городской администрации

Л.А. Гончарова