Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 13 марта 2017 г. N 61

_________________________________________________________________________

  (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя областного

                      государственного органа)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (замещаемая должность заявителя)

Адрес регистрации (проживания) __________________________________________

______________________ телефон ________________ эл. почта _______________

Заявление

На основании Закона Брянской области от 28.02.2017 года N 12-З "О порядке установления и перерасчета пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Брянской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Пенсию, назначенную в соответствии с Законом Российской Федерации "О страховых пенсиях в Российской Федерации", "О государственном пенсионном обеспечении" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                            (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

           (наименование органа, в котором получаете страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств влияющих на получение пенсии за выслугу лет (замещение государственной должности Российской Федерации, государственной должности Брянской области (государственной должности иных субъектов Российской Федерации), выборной муниципальной должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации (государственной службы иных видов), должности муниципальной службы или назначение пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или установление дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или назначение доплаты к пенсии или выплата среднего заработка в связи с освобождением от государственной должности) обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган социальной защиты населения, выплачивающий мне пенсию за выслугу лет и представить необходимые документы.

"___" _____________ _____ г. _________________________

                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _________________ ______ г.

Место для печати кадровой службы государственного органа Брянской области

(при установлении пенсии) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы,

                уполномоченного регистрировать заявления)