Приложение N 10. Заявление на пересчисление пенсии за выслугу лет

Приложение N 10
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 13 марта 2017 г. N 61

_________________________________________________________________________

   (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя областного

                         органа социальной защиты)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (должность заявителя)

Адрес регистрации (проживания) __________________________________________

________________________ телефон _______________ эл. почта ______________

Заявление

На основании пункта 4 статьи 10 Закона Брянской области от 28.02.2017 года N 12-З "О порядке установления и перерасчета пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Брянской области" прошу пересчитать мне пенсию за выслугу лет со 2 декабря 2015 года.

Пенсию, назначенную в соответствии с Законом Российской Федерации "О страховых пенсиях в Российской Федерации", "О государственном пенсионном обеспечении" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

             (наименование органа, в котором получаете страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств влияющих на получение пенсии за выслугу лет, (замещение государственной должности Российской Федерации, государственной должности Брянской области (государственной должности иных субъектов Российской Федерации), выборной муниципальной должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации (государственной службы иных видов), должности муниципальной службы или назначение пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или установление дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или назначение доплаты к пенсии или выплаты среднего заработка в связи с освобождением от государственной должности) обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган социальной защиты населения, выплачивающий мне пенсию за выслугу лет и представить необходимые документы.

"___" _____________ _____ г. _________________________

                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _________________ ______ г.