Приложение N 9. Заявление о прекращении (возобновлении) выплаты доплаты к пенсии

Приложение N 9
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 13 марта 2017 г. N 61

                                   В ________________________________

                                         (наименование учреждения

                                       социальной защиты населения)

                                   от _______________________________

                                   __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   Домашний адрес:

                                   __________________________________

                                   __________________________________

                                   Телефон __________________________

                                   Паспорт: серия _______ N _________

                                   Выдан

                                   __________________________________

                                                 (дата)

                                   Кем выдан

                                   __________________________________

                                   __________________________________

Заявление
о прекращении (возобновлении) выплаты доплаты к пенсии

     Прошу прекратить  (возобновить)  мне выплату пенсии за  выслугу лет,

назначенную  мне в соответствии с  Законом  Брянской  области  "О порядке

установления  и перерасчета  пенсии  за  выслугу  лет  лицам,  замещавшим

государственные  должности   Брянской  области"  пенсию  за  выслугу  лет

с "___" __________ 20___ года в связи с тем, что ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается причина, влекущая прекращение ежемесячной денежной выплаты)

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ _____ г. ________________________

        (дата)              (подпись заявителя)

"___" __________ _____ г. ___________________________________________

        (дата)            (подпись специалиста, принявшего заявление)

Примечание. Заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой).