Приложение N 5. Согласие собственника (владельца, уполномоченного представителя) демонтированного и (или) перемещенного объекта, не являющегося объектом капитального строительства на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению о взаимодействии органов
муниципальной власти города Брянска
при организации работы по освобождению
земельных участков от незаконно
размещенных на них объектов, не
являющихся объектами капитального
строительства, в том числе осуществлению
демонтажа и (или) перемещения таких
объектов и Положения о рабочих группах
при районных администрациях города
Брянска по проведению демонтажа и (или)
перемещения незаконно размещенных
объектов, не являющихся объектами
капитального строительства,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 22.06.2017 N 2218-п

Форма согласия
собственника (владельца, уполномоченного представителя) демонтированного и (или) перемещенного объекта, не являющегося объектом капитального строительства на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие Брянской городской администрации, расположенной по адресу: г. Брянск, проспект Ленина, д. 35, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, а именно: паспортные данные, данные объекта (собственник, владелец, уполномоченного представителя).

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"_____" _____________ 20___ г.       ____________________________________

                                                   (подпись)

Начальник отдела по организации торговли, общественного питания и бытовых услуг городской администрации

ОН. Канаева

И.о. заместителя Главы городской администрации

А.А. Зубов