Приложение 7. Заключение (консультация) специалиста - реабилитолога специализированного отделения

Приложение 7
к приказу департамента
здравоохранения
от 22.02.2017 N 189

            Заключение (консультация) специалиста - реабилитолога

                       специализированного отделения

Форма консультации: очная, заочная (нужное подчеркнуть)

Наименование медицинской организации ____________________________________

Дата и время проведения консультации ____________________________________

Пациент

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка по шкале Рэнкина* ______________________________ баллов

Оценка по шкале Лекена* _______________________________ баллов

Оценка по шкале Харриса* ______________________________ баллов

Результаты нейровизуализации и инструментальных методов

исследования _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания: _______________________________________________________

На основании данных анамнеза, результатов обследования, отсутствия

противопоказаний рекомендовано:

1. Направить пациента на курс реабилитации в отделение (Центр)

реабилитации с (дата заезда) ____________________________________________

2. Отказать в проведении курса реабилитации на основании

_________________________________________________________________________

3. Цель госпитализации:

1. Уменьшение двигательного дефицита.

2. Коррекция нарушений речи, глотания и питания.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

4. Снижение  уровня  зависимости  от  посторонней  помощи  и  адаптация к

самообслуживанию.

5. Определение реабилитационного потенциала и разработка

индивидуальной программы реабилитации на ее последующих этапах.

Ф.И.О. врача, проводившего консультацию ________________/________

Подпись членов врачебной комиссии ________________/______________

М.П. (Печать медицинской организации)

*  для  пациентов с  заболеваниями  центральной,  периферической  нервной

системы