Приложение 6. Направление на госпитализацию для медицинской реабилитации

Приложение 6
к приказу департамента
здравоохранения
от 22.02.2017 N 189

                              Направление

           на госпитализацию для медицинской реабилитации

В реабилитационное отделение 2 этапа ____________________________________

Пациент _________________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Полис ___________________________________________________________________

Направлен (название направившей МО) _____________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

Уровень функциональных нарушений и степень приспособления к факторам

окружающей среды ________________________________________________________

Перспективы восстановления функций ______________________________________

Оценка по шкале Рэнкина* ______________________________ баллов

Оценка по шкале Лекена* _______________________________ баллов

Оценка по шкале Харриса* ______________________________ баллов

Результаты нейровизуализации, либо инструментальных методов

исследования ____________________________________________________________

Результаты лабораторных исследований ____________________________________

Цель проведения реабилитационных мероприятий ____________________________

(указать): _________________________________________________, в том числе

- уменьшение двигательного дефицита;

- коррекция нарушений речи, глотания и питания;

- снижение  уровня  зависимости  от  посторонней  помощи  и  адаптация  к

самообслуживанию;

- иные.

Противопоказания: _______________________________________________________

Дата выдачи направления (чч.мм.гггг)

Ф.И.О. направившего врача _______________________________________________

Подпись заведующего отделением __________________________________________

Подпись председателя ВК _________________________________________________

                             М.П. (Печать медицинской организации)