Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 22 февраля 2017 г. N 189 "О маршрутизации взрослого и детского населения с нарушением функции центральной нервной системы, периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, соматическими заболеваниями в Брянской области по профилю "медицинская реабилитация" (утратил силу)
- Приложение 6. Направление на госпитализацию для медицинской реабилитации
Приложение 6. Направление на госпитализацию для медицинской реабилитации
Приложение 6
к приказу департамента
здравоохранения
от 22.02.2017 N 189
Направление
на госпитализацию для медицинской реабилитации
В реабилитационное отделение 2 этапа ____________________________________
Пациент _________________________________________________________________
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Полис ___________________________________________________________________
Направлен (название направившей МО) _____________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
Уровень функциональных нарушений и степень приспособления к факторам
окружающей среды ________________________________________________________
Перспективы восстановления функций ______________________________________
Оценка по шкале Рэнкина* ______________________________ баллов
Оценка по шкале Лекена* _______________________________ баллов
Оценка по шкале Харриса* ______________________________ баллов
Результаты нейровизуализации, либо инструментальных методов
исследования ____________________________________________________________
Результаты лабораторных исследований ____________________________________
Цель проведения реабилитационных мероприятий ____________________________
(указать): _____