Приложение 2. Заявка на получение государственной гарантии Брянской области

Приложение 2
к административному регламенту
оказания государственной услуги
"Предоставление государственных
гарантий Брянской области"

Типовая форма
заявки на получение государственной гарантии Брянской области

                                           Правительство Брянской области

                                           ______________________________

                                            г. Брянск, просп. Ленина, 33

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГАРАНТИИ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

     Прошу   Правительство   Брянской  области   рассмотреть   вопрос   о

возможности предоставления

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица или муниципального образования)

(далее - претендент) государственной гарантии Брянской области.

     Государственная гарантия Брянской области необходима для обеспечения

надлежащего    исполнения    существующих     обязательств     (основного

обязательства) претендента перед

_________________________________________________________________________

                      (наименование бенефициара)

по договору (соглашению)

_________________________________________________________________________

                  (целевое назначение (цель кредитования)),

_________________________________________________________________________

          (реквизиты договора (соглашения), если они известны)

привлекаемый на срок ___________________________________________________,

                        (срок пользования заемными средствами)

в части следующих обязательств:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются конкретные обязательства: возврат основной суммы долга

_________________________________________________________________________

           (части основной суммы), начисленных процентов)

     Источником погашения обязательств перед бенефициаром является ______

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  государственную  гарантию  Брянской  области на

сумму

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается предельный объем государственной гарантии)

сроком действия _________________________________________________________

                         (срок действия государственной гарантии)

ИНН: ____________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Телефон, факс: __________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Ф.И.О. сотрудника, уполномоченного действовать от имени заявителя:

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Приложения:

Заявитель:

____________ ____________ _________________    "___" ___________ 20___ г.

(должность)   (подпись)      (Ф.И.О.)

М.П.