Приложение 3. Типовая форма анкеты претендента

Приложение 3
к административному регламенту
оказания государственной услуги
"Предоставление государственных
гарантий Брянской области"

Типовая форма анкеты претендента

АНКЕТА

Полное наименование претендента с указанием его организационно-правовой формы, сокращенное наименование претендента
Код ИНН/КПП
Юридический адрес
Номер свидетельства о государственной регистрации
Дата государственной регистрации
Наименование регистрирующего органа
Почтовый адрес
Телефон
Факс
Адрес электронной почты
Ф.И.О. руководителя претендента, телефон
Ф.И.О. заместителя руководителя претендента (имеющего право подписи в отсутствие руководителя), телефон
Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон
Ф.И.О. заместителя главного бухгалтера (имеющего право подписи в отсутствие главного бухгалтера), телефон
Код ОКДП (вид деятельности)
Код ОКПО
Код ОКФС
Код ОКАТО
Код ОКОПФ
Код ОКОГУ
Код ОКВЭД
Размер уставного капитала (тыс. рублей)
Основные акционеры (владеющие более 5 процентами акций)
Доля Российской Федерации, субъекта Российской Федерации (муниципалитета) в уставном капитале (в процентах)
Данные о вхождении в холдинги или другие объединения в качестве дочернего или зависимого общества
Численность работников, человек
Среднемесячная заработная плата работников списочного состава (без внешних совместителей) за последний отчетный период
Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов)
Выручка от реализации продукции, работ, услуг (без НДС), тыс. рублей:
за последний отчетный год
за последний отчетный период
Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей:
за последний отчетный год
за последний отчетный период
Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток)), тыс. рублей:
за последний отчетный год
за последний отчетный период
Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату), тыс.
рублей
Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей
Сведения о предполагаемом обеспечении исполнения регрессных обязательств перед гарантом при наступлении гарантийного случая

Руководитель

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись, расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"___" ___________ 20___ г.