Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления департаментом сельского
хозяйства Брянской области
государственной услуги по предоставлению
субсидии сельскохозяйственным
товаропроизводителям на возмещение
затрат, произведенных по статьям
мероприятия "Развитие животноводства"

                                    В департамент сельского хозяйства

                                    Брянской области от

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                             (полное наименование

                                             сельскохозяйственного

                                              товаропроизводителя)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

     (полное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

субсидию ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (вид субсидии)

      Субсидию прошу перечислить (указать банковские реквизиты получателя

субсидии):

Наименование банка ______________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

ИНН, КПП получателя _____________________________________________________

Расчетный счет получателя субсидий ______________________________________

Мне разъяснено, что в соответствии с Порядком предоставления субсидий сельскохозяйственный товаропроизводитель обязан заключить с департаментом сельского хозяйства Брянской области и ГКУ соглашение о предоставлении субсидии, а также то, что ответственность за достоверность представляемых в целях получения субсидии документов и соблюдение установленных Порядком условий предоставления субсидии возлагается на сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии.

Согласен на осуществление департаментом, предоставившим субсидии, и органами государственного (муниципального) финансового контроля проверок соблюдения мною условий, целей и порядка их предоставления в соответствии с пунктом 5 статьи 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (перечисляются представляемые документы)

Подпись руководителя  ______________               Дата _________________

М.П.

                                В департамент сельского хозяйства

                                Брянской области

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                зарегистрированного (ой) по адресу: _____

                                _________________________________________

                                тел.: ___________________________________

                                паспорт: серия _______ N ________________

                                дата выдачи _____________________________

                                кем выдан _______________________________

                                _________________________________________

Заявление-согласие
на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ даю согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; номер телефона; идентификационный номер налогоплательщика; номер расчетного счета, открытый на мое имя в кредитной организации.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления в течение срока, установленного для хранения архивных документов в департаменте сельского хозяйства Брянской области.

Я ознакомлен(на) с документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.

"___" ___________ 20___ г.      ____________    _________________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)