Приложение N 3. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 3
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 26.03.2018 N 87

Департамент семьи, социальной и демографической политики Брянской области

_________________________________________________________________________

        (наименование учреждения социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

 (число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата ____________________________________________

5. Сертификат выдан _____________________________________________________

                                       (кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                контактный телефон)

8. Дата    рождения     (усыновления)     ребенка,   в  связи с рождением

(усыновлением)  которого возникло право на дополнительные меры социальной

поддержки

_________________________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу  направить  средства  (часть средств)  областного материнского

(семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать вид расходов)

в размере _________ руб. _______ коп.

_________________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

в соответствии с приложением ____________________ к настоящему заявлению;

                              (номер приложения)

б) получение  образования  ребенком  (детьми)   и   осуществление   иных,

связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:

_________________________________________________________________________

                     (указать вид расходов)

в размере _________ руб. _______ коп.

_________________________________________________________________________

                                  (сумма прописью)

в) компенсацию затрат  на  приобретение  товаров и услуг, предназначенных

для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов:

_________________________________________________________________________

                   (указать вид расходов)

в размере _________ руб. _______ коп.

_________________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

в соответствии с приложением ____________________ к настоящему заявлению;

                              (номер приложения)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением)

которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

_________________________________________________________________________

               (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)))

умышленных преступлений,  относящихся  к  преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

      (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение  об  отмене  усыновления  ребенка (детей), в связи с усыновлением

которого (которых)  возникло  право  на  дополнительные  меры  социальной

поддержки

_________________________________________________________________________

                (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей),

в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло  право  на

дополнительные меры социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                 (указать - не принималось (принималось))

решение  об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением)

которого  (которых)  возникло  право  на  дополнительные  меры социальной

поддержки

_________________________________________________________________________

                  (указать - не принималось (принималось))

С  Правилами  направления средств (части средств) областного материнского

(семейного)   капитала   на  улучшение  жилищных  условий,  утвержденными

постановлением Правительства Брянской области, ознакомлен(а).

______________________

(подпись заявителя)

С  Правилами направления средств  (части средств) областного материнского

(семейного)   капитала   на   получение   образования ребенком (детьми) и

осуществление иных связанных с получением образования  ребенком  (детьми)

расходов, утвержденными  постановлением  Правительства  Брянской области,

ознакомлен(а).

______________________

(подпись заявителя)

С  Правилами  направления средств (части средств) областного материнского

(семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для

социальной адаптации  и  интеграции  в  общество  детей-инвалидов,  путем

компенсации затрат на приобретение таких товаров  и  услуг,  утвержденных

постановлением Правительства Брянской области, ознакомлен(а).

_______________________

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных  в

заявлении  о  распоряжении   средствами   (частью   средств)   областного

материнского (семейного) капитала, предупреждена (предупрежден).

_______________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

                                        ___________   ___________________

                                           (дата)     (подпись заявителя)

При  непредставлении  по  системе   межведомственного   взаимодействия  в

учреждение  социальной   защиты  населения,  находящихся  в  распоряжении

органов,     предоставляющих     государственные     услуги,     органов,

предоставляющих   муниципальные   услуги,  иных  государственных органов,

органов местного самоуправления  либо  подведомственных   государственным

органам или органам местного самоуправления организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг, в  соответствии   с

частью  1  статьи  7.1  Федерального закона  от 27 июля 2010 г.  N 210-ФЗ

"Об организации  предоставления государственных  и  муниципальных  услуг"

и сведений, находящихся в распоряжении указанных  органов  и организаций,

заявителем заполняется приложение к заявлению.

Данные,  указанные в заявлении, соответствуют  представленным  документам

________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                                (регистрационный номер заявления)

                  Принял

                  _______________________           _____________________

                  (дата приема заявления)          (подпись специалиста)

__  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  _

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление  о  распоряжении средствами областного материнского (семейного)

капитала и документы гражданки (гражданина) _____________________________

_____________________

зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                      (регистрационный номер заявления)

Принял

________________________    __________________    _______________________

(дата приема заявления)    (подпись специалиста)    (Ф.И.О. специалиста)