Приложение N 5. Сведения к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

Приложение N 5
к заявлению о распоряжении
средствами (частью средств)
областного материнского
(семейного) капитала

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

1. Фамилия, имя и отчество получателя ___________________________________

2. Банк получателя ______________________________________________________

3. ИНН __________________________________________________________________

4. БИК __________________________________________________________________

5. КПП __________________________________________________________________

6. Корреспондентский счет _______________________________________________

7. Номер банковского счета получателя ___________________________________

8. Сумма к перечислению __________________ руб. ____________________ коп.

9. Документы,      подтверждающие     приобретение    товара    (услуги),

предназначенных   для   социальной  адаптации  и  интеграции  в  общество

детей-инвалидов (указываемое подчеркнуть):

9.1. договор купли-продажи товара или договор возмездного оказания  услуг

N ____________ от "___" _______________ 20__ г.;

9.2. товарный или кассовый чеки;

9.3. иные документы, подтверждающие оплату товаров,  предназначенных  для

социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием

их стоимости

_________________________________________________________________________

                          (наименование иного документа)

_______________________________ руб. _____ коп.

      (стоимость товара)

10. Индивидуальная   программа   реабилитации   или   абилитации   (ИПРА)

ребенка-инвалида

N ____________ от "___" _______________ 20__ г.

Наименование  федерального  государственного учреждения медико-социальной

экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

11. Фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида _____________________________

12. Дата рождения: _____________ день ____________ месяц ____________ год

13. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

N ____________ от "___" _______________ 20__ г.

Наименование учреждения социальной  защиты  населения,  составившего  акт

проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________   ____________________   ____________________________

        (дата)         (подпись заявителя)         (Ф.И.О. заявителя)

* Заполняется, если договор заключен не владельцем сертификата на областной материнский (семейный) капитал.

* Заполняется на каждого получателя средств областного материнского (семейного) капитала отдельно.

** Заполняется, если договор заключен не владельцем сертификата на областной материнский (семейный) капитал.