Приложение N 18. Лист иммунизации иммуноглобулином человека антирезус RHO[D]

Приложение N 18
Утверждено
приказом департамента
здравоохранения Брянской области
от 14.02.2018 N 146

Лист
иммунизации иммуноглобулином человека антирезус RHO[D]
(вклеивается в индивидуальную и обменную карты беременной)

Я, _______________________ (ФИО беременной) проинформирована лечащим врачом ________________________(ФИО) о необходимости с целью профилактики резус-конфликта при последующей беременности: 1. Обследования отца ребенка на групповую и резус-принадлежность, 2. Исследования крови на резус-антитела (при резус-положительной принадлежности отца ребенка) - 1 раз в месяц, 3. Введения иммуноглобулина человека антирезус RHO[D] в сроке беременности 28-30 недель, согласно инструкции по медицинскому применению препарата при резус-положительной крови отца ребенка и отсутствии резус-антител в крови матери, 4. Введения иммуноглобулина человека антирезус RHO[D] в течение 72 часов после родов при резус-положительной крови ребенка и отсутствии резус-антител в крови матери, 5. Введения иммуноглобулина человека антирезус RHO[D] в случае проведения инвазивной пренатальной диагностики (хорионбиопсии, амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии плаценты), 6. Введения иммуноглобулина человека антирезус RHO[D] в случае прерывания беременности (независимо от срока беременности). Дата ___________________________ Подпись пациентки _______________ Подпись лечащего врача _________

Информация
о введении иммуноглобулина человека антирезус RHO[D] (вклеивается в индивидуальную и обменную карты беременной, при проведении иммунизации в стационаре - в историю родов и вносится в выписной эпикриз, который выдается на руки пациентке)

Срок беременности (дата)	Иммуноглобулин человека антирезус RHO[D], серия, N введен (дата)	Подпись м/с, вводившей иммуноглобулин человека антирезус RHO[D]

Данные результатов лабораторного исследования на группу крови, Rh-фактор, антитела к Rh-фактору

ФИО беременной	Дата исследования	Группа крови, Rh-фактор	Антитела к Rh-фактору
ФИО отца ребенка	Дата исследования	Группа крови, Rh-фактор