Приложение N 3. Лист маршрутизации беременной женщины на родоразрешение

Приложение N 3
Утверждено
приказом департамента
здравоохранения Брянской области
от 14.02.2018 N 146

Наименование медицинской организации __________________________

Лист
маршрутизации беременной женщины на родоразрешение (оформляется в 35-36 недель и вклеивается в обменную и индивидуальную карты беременной на 1 странице)

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень риска развития осложнений: ______________________________________

                                        (низкая, средняя, высокая)

Подлежит родоразрешению в учреждении родовспоможения ____________ группы,

                                                    (I, II, IIIА-ПЦ)

_________________________________________________________________________

                  (указать наименование ЛПУ для родоразрешения)

Дородовая госпитализация: показана/нет __________________________________

                                     (указать в каком сроке беременности)

Дата _________________

Подпись лечащего врача (с расшифровкой) ____________(___________________)

                                                           (Ф.И.О.)

Подпись заведующего женской консультацией

(заместителя главного врача) с расшифровкой ________(___________________)

                                                           (Ф.И.О.)

Отметка беременной об ознакомлении:__________________(__________________)

                                           (подпись)     (Ф.И.О.)