Приложение 4. Заключение о возможности/об отказе во временной передаче недееспособного гражданина в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение 4
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 03.07.2018 N 5032

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

Заключение
о возможности/об отказе во временной передаче недееспособного гражданина в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

Дата рождения

_________________________________________________________________________

Адрес (по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  семьи   (состав,  наличие  детей  с  указанием  возраста,

взаимоотношения между членами семьи,  наличие близких  родственников и их

отношение к временной передаче недееспособного гражданина в семью и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  состояния  здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих временной передаче недееспособного гражданина

в семью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы для временной передачи недееспособного гражданина в семью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие в документах, представленных гражданином

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

обстоятельств,   препятствующих   временной   передаче    недееспособного

гражданина в его семью

_________________________________________________________________________

       (не имеются/имеются, с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение  о  возможности  либо   об   отказе  во   временной   передаче

недееспособного гражданина (ФИО) в семью гражданина (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(возможно; возможно без пребывания в жилом помещении гражданина;

невозможно, с указанием причин)

_________________________________________________________________________

      (ФИО и подпись специалиста, подготовившего заключение)

_____________________________________ ______________ ____________________

    (руководитель органа опеки и        (подпись)        (Ф.И.О.)

           попечительства)

М.П.