Приложение 3. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение 3
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 03.07.2018 N 5032

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "___" _______ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (когда и кем выдан)

работающего в

_________________________________________________________________________

              (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности

________________________________________________________________________,

проживающего:

адрес (по месту жительства)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес (по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

составляет __________________ кв. м, состоит из _________________ комнат,

размер каждой комнаты: ______ кв. м, _________ кв. м, __________ кв. м на

_______________ этаже в _____________ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.;  в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;  комнаты  сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и жилой площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой      площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие для недееспособного гражданина отдельной комнаты, мебели

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированные в установленном порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (характер взаимоотношений между членами семьи, отношение родственников

    к временной передаче недееспособного гражданина в семью и т.д.)

Дополнительные данные обследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные, с указанием конкретных

обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

_________________________________ _________________ _____________________

  Руководитель органа опеки и        (подпись)           (Ф.И.О.)

          попечительства)

М.П.