Приложение 5. Заявление гражданина, выразившего желание временно принять в свою семью совершеннолетнего недееспособного гражданина

Приложение 5
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 03.07.2018 N 5032

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

                                    В учреждение социального обслуживания

                                    (психоневрологический интернат)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Заявление
гражданина, выразившего желание временно принять в свою семью совершеннолетнего недееспособного гражданина

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (когда и кем выдан)

Адрес (по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу временно передать в мою семью недееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество недееспособного гражданина, число, месяц,

                              год рождения)

на срок с ________________ по ____________________

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно принять в свою семью недееспособного гражданина, обеспечить необходимые ему условия пребывания, содержания и питания. Обязуюсь:

- нести ответственность за жизнь и здоровье недееспособного гражданина в период его временного пребывания в моей семье;

- получить письменное согласие Учреждения в случае перемены места нахождения недееспособного гражданина;

- предоставить недееспособному гражданину возможность связываться с администрацией Учреждения и (или) органом опеки и попечительства;

- информировать Учреждение в течение одного рабочего дня о возникновении ситуации, угрожающей жизни и (или) здоровью недееспособного гражданина, а также о заболевании недееспособного гражданина, получении им травмы, о помещении недееспособного гражданина в медицинскую организацию для оказания срочной медицинской помощи или в соответствующие подразделения органов внутренних дел.

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие   на  обработку  и использование моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                      _________________________

                          (дата, подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт гражданина Российской Федерации), и его копия;

- заключение о возможности временной передачи недееспособного гражданина в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации;

- согласие совместно проживающих со мною совершеннолетних, а также несовершеннолетних, достигших 10-летнего возраста, членов семьи на временную передачу недееспособного гражданина в мою семью, выраженное в письменной форме.

Иные документы:

1.

2.

3.