Приложение 2. Заявление о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи недееспособного гражданина в семью

Приложение 2
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 03.07.2018 N 5032

Форма

                                           В орган опеки и попечительства

                                           от ___________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Заявление
о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи недееспособного гражданина в семью

     Я,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (когда и кем выдан)

Адрес (по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в мою семью недееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество недееспособного гражданина, число, месяц,

                                 год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять недееспособного гражданина в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

   по обеспечению недееспособных граждан уходом и лечением, в том числе

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

  деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                          и