Приложение 2. Заявление о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи недееспособного гражданина в семью

Приложение 2
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 03.07.2018 N 5032

Форма

                                           В орган опеки и попечительства

                                           от ___________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Заявление
о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи недееспособного гражданина в семью

     Я,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (когда и кем выдан)

Адрес (по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в мою семью недееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество недееспособного гражданина, число, месяц,

                                 год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять недееспособного гражданина в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

   по обеспечению недееспособных граждан уходом и лечением, в том числе

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

  деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                          или попечители и т.д.)

Я,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                       _______________________

                           (дата, подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт гражданина Российской Федерации и его копия);

- справка органов внутренних дел об отсутствии судимости;

- выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи;

- справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо медицинское заключение по форме 164/у-96.

Иные документы:

1.

2.

3.