Приложение N 3. Информация о доставке на дом лекарственных препаратов гражданам, являющимся получателями социальных услуг на дому аптечными работниками

Приложение N 3
к приказу департамента здравоохранения
Брянской области и департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 27 февраля 2018 г. N 201/50

Информация
о доставке на дом лекарственных препаратов гражданам, являющимся получателями социальных услуг на дому аптечными работниками
_________________________________________________
(наименование аптечной организации)
за _______ месяцев 201_ года (накопительным итогом)

1. Информация о доставке гражданам, являющимся получателями социальных услуг на дому

Категории граждан	Численность граждан (чел)	Количество доставок без рецептов	Количество рецептов		Сумма (руб.)
			льготных	за полную стоимость	без рецептов	по льготным рецептам	по рецептам за полную стоимость
инвалиды и участники ВОВ
инвалиды
лица старше трудодоступного возраста
иное (указать)

2.

Выявлено лиц (по категориям), нуждающихся в доставке лекарственных препаратов на дом и не являющихся на момент обращения получателями социальных услуг на дому	Численность (чел.)
инвалиды и участники ВОВ
инвалиды
лица старше трудодоступного возраста
иное (указать)

3. Срок обеспечения временно отсутствующими лекарственными препаратами после предъявления рецепта социальным или медицинским работником _______ дней.

Руководитель аптечной организации                       _________________

Исполнитель, тел.                                       _________________