Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Петрозаводского городского округа
от 24 августа 2015 г. N 4093

К ведомственной программе
"Развитие и муниципальная
поддержка субъектов малого
и среднего предпринимательства
на территории
Петрозаводского городского округа
на 2014 - 2016 годы"

Форма N 4

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии начинающему субъекту малого предпринимательства на создание собственного дела

Прошу Вас предоставить субсидию для реализации бизнес-проекта ___________

_________________________________________________________________________

     1. Информация о Заявителе по состоянию на "___" __________ 20__ года

(дата подачи заявки):

Полное наименование Заявителя
Ф.И.О. и должность руководителя
Телефон, факс, E-mail
Почтовый адрес
ИНН Заявителя
ОГРН/ОГРНИП Заявителя
Расчетный счет
Наименование банка
БИК, ИНН, ОГРН банка
Корреспондентский счет
Принадлежность к субъектам малого предпринимательства:
- суммарная доля участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) Российской Федерации, субъектов РФ, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов (за исключением акционерных инвестиционных фондов и закрытых паевых инвестиционных фондов), одного или нескольких юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства (%)
- средняя численность работников на дату подачи заявки (чел.)
- предельное значение выручки от реализации товаров (работ, услуг) на дату подачи заявки без учета НДС (млн. руб.)
Информация о деятельности Заявителя:
- наименование производимой в настоящее время продукции (выполняемых работ, оказываемых услуг)
- стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)
- стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)

     2. Показатели реализации бизнес-проекта ____________________________

_________________________________________________________________________

                               (наименование)

Цель бизнес-проекта _____________________________________________________

Срок реализации бизнес-проекта с __________ 20__ г. по __________ 20__ г.

                                   (месяц)               (месяц)

Наименование показателя	Ед. изм.	Показатели за весь срок реализации бизнес-проекта	в том числе:
			за первый месяц реализации бизнес-проекта	за последний месяц реализации бизнес-проекта	рост, %
Финансовые ресурсы для реализации бизнес-проекта - всего, из них:	руб.
- собственные средства	руб.
- заемные средства	руб.
- средства муниципальной поддержки	руб.
Объем выпускаемой продукции, выполняемых работ, оказываемых услуг	руб.
Количество рабочих мест, занятых на полный рабочий день	ед.
Фонд оплаты труда	руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника	руб.
Налоговые отчисления в бюджеты всех уровней - всего, из них:	руб.
- в бюджет Петрозаводского городского округа	руб.

Заявитель ____________________ / _______________________________ (Ф.И.О.)

               (подпись)

"___" ______________ 20___ г.       М.П.