Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Петрозаводского городского округа
от 24 августа 2015 г. N 4093

К ведомственной программе
"Развитие и муниципальная
поддержка субъектов малого
и среднего предпринимательства
на территории
Петрозаводского городского округа
на 2014 - 2016 годы"

Форма N 1

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат по уплате процентов по инвестиционному кредиту (части лизинговых платежей по договору финансовой аренды (лизинга)) от "___" ____________ 20__ г. N ________

     1. Информация о Заявителе по состоянию на "____" __________ 20___ г.

                                                 (дата подачи заявки)

Полное наименование Заявителя
ИНН Заявителя
ОГРН/ОГРНИП Заявителя
Ф.И.О. и должность руководителя
Телефон, факс, E-mail
Почтовый адрес
Расчетный счет
Наименование банка
БИК, ИНН, КПП банка
Корреспондентский счет
Вид деятельности Заявителя, по ОКВЭД
Наименование производимой в настоящее время продукции (выполняемых работ, оказываемых услуг)
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)
Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)
Критерии отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства:
- выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за предшествующий календарный год (тыс. руб.)
- средняя численность работников за предшествующий календарный год (человек)
- доля участия РФ, субъектов РФ, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, в уставном капитале организации (%)
Краткая характеристика инвестиционного проекта (описание целей заключения договора лизинга)
Финансовые ресурсы для реализации проекта - всего (тыс. руб.)
из них:
- собственные средства
- заемные средства
- средства муниципальной поддержки
Срок реализации проекта (договора) с указанием начального и конечного периода (месяцев)

2. Информация о кредитном договоре

Номер, дата договора
Цена договора, размер кредита (тыс. руб.)
Цель получения заемных средств (как указано в договоре)
Наименование кредитора (банка)
Номер лицензии банка
Годовая процентная ставка (%)
Срок действия договора
Ставка рефинансирования на дату заключения договора (%)

3. Информация о договоре финансовой аренды (лизинга)

Номер, дата договора
Цена договора (тыс. руб.)
Наименование и стоимость приобретаемого основного средства (оборудования)
Наименование лизингодателя
Срок действия договора
Ставка рефинансирования на дату последнего лизингового платежа (%)

4. Планируемые показатели реализации проекта Заявителем

Наименование показателя	Единицы измерения	Показатели за аналогичный период до срока реализации проекта	Показатели за период реализации проекта	Рост (%)
Направление реализации проекта
Объем выпускаемой продукции, выполняемых работ, оказываемых услуг	тыс. руб.
Фонд оплаты труда	тыс. руб.
Количество рабочих мест	ед.
Среднемесячная заработная плата одного работника	тыс. руб.
Налоговые отчисления в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Налоговые отчисления в бюджет Петрозаводского городского округа	тыс. руб.

Заявитель (руководитель)   ______________________ / _____________________

                                  (подпись)                (Ф.И.О.)

                                         МП "___" ___________ 20__ г.