Приложение N 11. Заявление о выплате единовременного пособия гражданам, получившим вред здоровью

Приложение N 11
к Перечню

                          Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                      удостоверяющего личность)

единовременное  пособие  в  связи  с получением мною тяжкого (легкого или

средней  тяжести)  вреда  здоровью  в результате чрезвычайной ситуации на

территории _____________________________________________________________.

                         (субъект Российской Федерации)

"___" ________________ г.   ____________   ______________________________

          (дата)              (подпись)          (фамилия, инициалы)

<< Приложение N 10. Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан		Приложение >> N 12. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи
	Содержание Приказ Государственного комитета Республики Карелия по обеспечению жизнедеятельности и безопасности населения и Министерства...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.