Приложение N 4. Список граждан, находившихся в пункте временного размещения и питания для эвакуируемых граждан

Приложение N 4
к Перечню

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                  должностное лицо органа

                                                  местного самоуправления

                                               муниципального образования

                                            _____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                            "___" ______________ 20___ г.

                                             М.П.

                                    СПИСОК

      граждан, находившихся в пункте временного размещения и питания для

   эвакуируемых граждан, расположенном ________________________________

                                          (адрес расположения пункта)

Фамилия, имя и отчество гражданина	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Адрес места жительства (регистрации)	Дата начала и окончания размещения и питания	Количество суток размещения и питания	Общая сумма расходов на размещение и питание (тыс. рублей)	Примечание

Заместитель главы местной администрации _________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                 М.П.

Руководитель пункта временного размещения

и питания для эвакуируемых граждан      _________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                 М.П.