Приложение N 3. Заявка о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения неотложных аварийно-восстановительных работ

Приложение N 3
к Перечню

         СОГЛАСОВАНО                                УТВЕРЖДАЮ

Начальник Главного управления МЧС      Руководитель органа исполнительной

   России по Республике Карелия              власти Республики Карелия

                                        (должностное лицо органа местного

                                           самоуправления муниципального

                                                    образования)

_________________________________      __________________________________

  (подпись, фамилия, инициалы)            (подпись, фамилия, инициалы)

     "___" ____________ 20___ г.            "___" ____________ 20___ г.

     М.П.                                   М.П.

                                    ЗАЯВКА

      о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение

            проведения неотложных аварийно-восстановительных работ

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

     Свободный остаток денежных средств бюджета в резервном фонде _______

_________________________________________________________________________

                     (наименование резервного фонда)

_______________________ тыс. рублей по состоянию на _____________________

                                                             (дата)

Виды работ	Количество поврежденных объектов (единиц)	Стоимость работ (тыс. рублей)	Потребность в бюджетных ассигнованиях (тыс. рублей)
			всего	в том числе
				за счет бюджета муниципального образования, в т.ч. за счет резервного фонда	за счет средств организаций	из бюджета Республики Карелия, в т. ч. за счет резервного фонда Правительства Республики Карелия для ликвидации чрезвычайных ситуаций
Итого

Всего по заявке _____________________________________________________________ тыс. рублей, в том числе за счет бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Республики Карелия для ликвидации чрезвычайных ситуаций ____________________________ тыс. рублей.

Руководитель финансового органа _________________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                           М.П.

Начальник отдела по делам ГО и ЧС _______________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

                           М.П.

Примечание. К настоящей заявке прилагаются следующие документы (их заверенные копии):

акты обследования поврежденного объекта;

сметные расчеты на неотложные аварийно-восстановительные работы;

другие документы (по решению комиссии по ЧС и ОПБ).

         СОГЛАСОВАНО                                УТВЕРЖДАЮ

  Начальник по делам ГО и ЧС           Руководитель органа исполнительной

                                           власти Республики Карелия

                                        (должностное лицо органа местного

                                           самоуправления муниципального

                                                    образования)

_________________________________      __________________________________

  (подпись, фамилия, инициалы)            (подпись, фамилия, инициалы)

     "___" ____________ 20___ г.            "___" ____________ 20___ г.

     М.П.                                   М.П.

                                    АКТ

      обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

_________________________________________________________________________

                      (чрезвычайной ситуации, дата)

в _______________________________________________________________________

                                (адрес объекта)

     Наименование объекта _______________________________________________

     Собственник объекта ________________________________________________

     Характеристика объекта по конструктивным элементам _________________

_________________________________________________________________________

       (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Общее описание, объем, размер конструктивных элементов здания указываются только для элементов, поврежденных в результате чрезвычайной ситуации.

     Характеристика  повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

________________________________________________________________________.

                        (длина, ширина, высота)

Указываются размеры и объемы разрушений по конструктивным элементам в физических единицах измерения (м, м, м): повреждение кровли, м, повреждение цементной стяжки, м, повреждение остекления, м, повреждение дорожного покрытия (длина, ширина, толщина), повреждение (промыв, образование микрооврагов) дорожного полотна (длина, ширина, глубина) и т.д.

     Сумма нанесенного ущерба ___________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

_________________  _____________________  _______________  ______________

    (должность)      (фамилия, инициалы)      (подпись)        (дата)

Члены комиссии:

_________________  _____________________  _______________  ______________

    (должность)      (фамилия, инициалы)      (подпись)        (дата)

_________________  _____________________  _______________  ______________

    (должность)      (фамилия, инициалы)      (подпись)        (дата)