Приложение N 13. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью

Приложение N 13
к Перечню

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                  должностное лицо органа

                                                  местного самоуправления

                                               муниципального образования

                                            _____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                            "___" ______________ 20___ г.

                                             М.П.

                                    СПИСОК

     граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

                 получением вреда здоровью в результате

    _____________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения	Сумма пособия (тыс. рублей)
			вид документа	серия и номер	кем и когда выдан

Заместитель главы администрации

по социальным вопросам          _________________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                             М.П.

Начальник отдела по ГО и ЧС     _________________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                             М.П.

Руководитель учреждения здравоохранения

муниципального образования      _________________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                             М.П.