Приложение N 12. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи

Приложение N 12
к Перечню

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                  должностное лицо органа

                                                  местного самоуправления

                                               муниципального образования

                                            _____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                            "___" ______________ 20___ г.

                                             М.П.

                                    СПИСОК

     граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

                гибелью (смертью) члена семьи в результате

        _______________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя отчество погибшего (умершего)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан

Заместитель главы администрации

по социальным вопросам          _________________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                             М.П.

Начальник отдела по ГО и ЧС     _________________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                             М.П.

Руководитель отдела ЗАГС по

муниципальному образованию      _________________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                             М.П.