Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 3
к приказу Государственного
комитета Республики Карелия
по взаимодействию с органами
местного самоуправления
от 20 января 2016 г. N 3

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе

1. Название проекта:

  (название проекта в соответствии с протоколом собрания, сметной и

                   технической документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный район в Республике Карелия:

2.2. Поселение, в границах которого будет реализовываться проект:

2.3. Населенный пункт*:

*   В   случае,   если   проект   реализуется   в  нескольких  населенных

пунктах, то указываются названия всех населенных пунктов

2.4. Численность населения поселения, в границах которого будет реализовываться проект:

(по     данным     Территориального     органа     федеральной     службы

государственной  статистики  по  Республике  Карелия  на  1  января года,

предшествующего году реализации проекта)

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

    (1) объекты благоустройства; (2) объекты культуры; (3) объекты

      библиотечного обслуживания; (4) объекты развития местного

   традиционного народного художественного творчества; (5) объекты

    культурного наследия; (6) объекты, используемые для проведения

      общественных и культурно-массовых мероприятий; (7) объекты

    жилищно-коммунального хозяйства; (8) объекты водоснабжения; (9)

   автомобильные дороги и сооружения на них; (10) детские площадки;

  (11) места захоронения; (12) объекты для обеспечения первичных мер

пожарной безопасности; (13) объекты туризма; (14) объекты физической

  культуры и спорта; (15) объекты бытового обслуживания; (16) места

              массового отдыха населения; (17) иное

3.2. Наличие выписки из реестра муниципального имущества (копии иных документов, подтверждающих право муниципальной собственности) на недвижимое имущество, предназначенное для реализации проекта:

                  (указывается номер документа)

3.3. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

 (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

  год постройки муниципального имущества, предусмотренного проектом,

 его текущее состояние, степень неотложности решения проблемы и т.д.)

3.4. Мероприятия по реализации проекта:

(указываются мероприятия, которые планируется выполнить в рамках проекта)

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (рублей)	Комментарии
1	2	3	4
1.	Строительные и ремонтные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
2.	Приобретение материалов (кроме материалов, которые вошли в строку "строительные и ремонтные работы")
3.	Приобретение оборудования (кроме оборудования, которое вошло в строку "строительные и ремонтные работы")
4.	Строительный контроль (не более 5% от стоимости проекта)
5.	Прочие расходы (описание)
	Итого

3.5. Ожидаемые результаты:

     (указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию

                    в муниципальном образовании)

3.6. Наличие технической, проектной и сметной документации:

      (указывается существующая техническая, проектная и сметная

                         документация)

4. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

таблица 1

N п/п	Виды источников	Сумма (рублей)	Доля в общей сумме проекта (%)
1	2	3	4
1.	Муниципальное образование - местный бюджет (не менее 20% от стоимости проекта для муниципальных районов, городских поселений; не менее 10% от стоимости проекта для сельских поселений)
2.	Население - безвозмездные поступления от физических лиц (жителей) и юридических лиц (не менее 5% от стоимости проекта), в том числе
2.1.	Безвозмездные поступления от физических лиц (жителей)
2.2.	Безвозмездные поступления от юридических лиц
3.	Субсидия из бюджета Республики Карелия (не более 75% от стоимости проекта и не более 800 тыс. рублей для муниципальных районов, городских поселений; не более 85% от стоимости проекта и не более 800 тыс. рублей для сельских поселений)
	Итого

Расшифровка безвозмездных поступлений от юридических лиц:

(расшифровывается сумма строки 2.2 таблицы 1 пункта 4.1)

таблица 2

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)
1	2	3
1.
2.
3.
4.
	Итого

4.2. Население, которое будет регулярно пользоваться результатами от реализации проекта:

 (указываются группы населения, которые регулярно будут пользоваться

    результатами выполненного проекта (например, в случае ремонта

 улицы - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят

              или ездят по отремонтированной улице)

Количество человек:

4.3. Количество лиц, принявших участие в собрании граждан:

 * заполняется на основании протокола собрания

4.4. Участие населения в реализации проекта:

  (описываются мероприятия и способы, с помощью которых население

                участвует в реализации проекта)

4.5. Расходы на эксплуатацию и содержание муниципального имущества, предусмотренного проектом, на первый год:

(описываются    необходимые   расходы   на   эксплуатацию   и  содержание

муниципального  имущества, предусмотренного проектом, на первый год после

завершения  реализации  проекта с указанием того, кто будет предоставлять

необходимые    ресурсы   (например,  заработная  плата,  текущий  ремонт,

расходные материалы и т.д.))

N п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию муниципального имущества, предусмотренного проектом	Средства из бюджета муниципального образования (руб. в год)	Средства юридических и физических лиц (руб. в год)	Средства от приносящей доход деятельности (руб. в год)	Итого (руб. в год)
1	2		3	4	5
1.
2.
3.
4.
	Всего

4.6. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании муниципального имущества, предусмотренного проектом, после завершения реализации проекта:

(описываются мероприятия и способы, с помощью которых население будет

  участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации муниципального

       имущества, предусмотренного проектом, после завершения

                        реализации проекта)

4.7. Предварительное обсуждение проекта (опросные листы, анкеты, собрания, подомовой обход и т.д.):

   (к заявке необходимо приложить документы (своды опросных листов,

  анкет, фотографии с собраний и подомового обхода, фотографии общего

количества опросных листов, анкет и т.д.), подтверждающие фактическое

      проведение мероприятий, посвященных предварительному

                     обсуждению проекта)

4.8. Использование средств массовой информации или иных способов информирования населения при подготовке к реализации проекта:

 (к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.),

подтверждающие фактическое использование средств массовой информации

      или иных способов информирования населения (объявления,

 дополнительные встречи и т.д.) при подготовке к реализации проекта)

                                           /----------------------------\

     5. Ожидаемый срок реализации проекта: |         |        |         |

                                           \----------------------------/

6. Дополнительная информация и комментарии:

Проект поддержан населением городского округа на собрании граждан

                               /-----------------\

     Дата проведения собрания: |     |     |     | года

                               \-----------------/

Глава администрации городского округа

      (Ф.И.О. полностью)                          (подпись)

                    /--------------------------------------\

контактный телефон: |                                      |

                    |--------------------------------------|

e-mail:             |                                      |

                    \--------------------------------------/

Почтовый адрес администрации городского округа

                   /------------------\

     Дата:         |     |      |     | года

                   \------------------/