Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной
социальной помощи
в форме компенсации
расходов граждан на приобретение
для детей, не являющихся
инвалидами, протезно-ортопедических
изделий, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия
от 18 апреля 2016 г. N 751
В Центр социальной работы
_________________________________
(города, района)
от ______________________________
________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________
________________________________,
паспорт серии _____ N ___________
_________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании государственной социальной помощи
Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде
_________________________________________________________________________
в связи с тем, что среднедушевой доход моей семьи ниже величины
прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь
_________________________________________________________________________
(категория населения)
Заявляю следующие сведения за период с "____" ___________ 20___ года
по "____" _____________ 20 ___ года:
1) об обстоятельствах, свидетельствующих о наличии трудной
жизненной ситуации:
_________________________________________________________________________
2) о составе моей семьи:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства по отношению к заявителю |
Дата рождения |
Место работы (учебы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3) денежном обеспечении моей семьи:
Вид полученного дохода* |
ФИО получателя дохода |
Степень родства по отношению к заявителю |
Сумма дохода за 3 предыдущих месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (до вычета налогов и сборов), руб., коп. |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности | |||
Заработная плата |
|
|
|
|
|
|
|
2. Доходы, полученные от ведения предпринимательской деятельности | |||
|
|
|
|
3. Доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства (в т.ч. на основании социального контракта) | |||
|
|
|
|
4. Выплаты гражданам, признанным в установленном порядке безработными | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Алименты | |||
|
|
|
|
6. Выплаты гражданам за счет средств Пенсионного фонда | |||
Пенсионное обеспечение |
|
|
|
ЕДВ (без учета НСУ) |
|
|
|
Другое |
|
|
|
7. Выплаты социального характера | |||
7.1. Меры соц. поддержки в соответствии с законом Республики Карелия N 827 от 17.12.2004 г. | |||
ЕДВ |
|
|
|
ЕДК |
|
|
|
Другое |
|
|
|
7.2. Меры соц. поддержки в соответствии с законом Республики Карелия N 927 от 16.12.2005 г. | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.3. Меры соц. поддержки в соответствии с федеральным законом N 81 от 19.05.1995 г. | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.4. Меры соц. поддержки в соответствии с законом Республики Карелия N 921 от 28.11.2005 г. | |||
|
|
|
|
7.5. Другие меры соц. поддержки в соответствии с действующим законодательством | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Прочие полученные доходы | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО ___________ рублей _______ копеек;
4) принадлежащем членам моей семьи (мне) имуществе на праве
собственности: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные
алименты в сумме _________________________________ рублей _______ копеек,
удерживаемые по _________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя,
отчество лица, в пользу которого производятся удержания)
Прошу сумму помощи:
- перечислить(ять) на лицевой (расчетный) счет N ______________________ кредитного учреждения (банка) ____________________________________________;
- направить почтовым переводом по месту моего жительства (при выборе данного способа доставки подчеркнуть).
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода и наступлении обстоятельств, влияющих на право получения государственной социальной помощи, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня их наступления. О праве Центра социальной работы проверить достоверность сведений об указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания, проинформирован, о чем даю согласие согласно приложениям N 1, 2 к настоящему заявлению.
"___" _________ 20___ года Подпись __________________
К заявлению прикладываю следующие документы:
N п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ________________________________________________________________
Регистрационный номер Принял
заявления Дата приема заявления Подпись специалиста
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ________________________________________________________________
Регистрационный номер Принял
заявления Дата приема заявления Подпись специалиста
РАСЧЕТ
среднедушевого дохода семьи, дохода одиноко проживающего гражданина
Среднедушевой доход семьи, одиноко проживающего гражданина ______________
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество заявителя)
за период с "___" _________ 20___ года по "___" _________ 20___ года с
учетом общего дохода членов семьи за 3 месяца, предшествующих
месяцу обращения, ____ рублей, а также количества членов семьи _____
человек составил ______ рублей ____ копеек в месяц на человека __________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Величина прожиточного минимума соответствующей
социально-демографической группы населения по состоянию на "___" ________
20___ года, утвержденная постановлением Правительства Республики Карелия
от "___" __________ 20____ года N ______, по _____________________ району
(городу) составляет ________ рублей.
_______________________ _______________ _________________________________
(должность лица, (подпись) (расшифровка подписи)
сделавшего расчет)
------------------------------
* Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая заявителя.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.