Приложение

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Республики Карелия
от 16 мая 2016 г. N 927

"Приложение N 1
к Порядку признания
граждан нуждающимися
в социальном обслуживании

Перечень
документов, необходимых для принятия решения о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании

1. Перечень документов, необходимых для принятия решения о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании на дому:

1) паспорт (свидетельство о рождении для несовершеннолетних, не достигших возраста 14 лет) или иной документ, удостоверяющий личность гражданина в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (для инвалидов и детей-инвалидов);

3) справка медицинской организации о способности гражданина осуществлять самообслуживание (для совершеннолетних граждан).

2. Перечень документов, необходимых для принятия решения о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании в полустационарной форме:

1) паспорт (свидетельство о рождении для несовершеннолетних, не достигших возраста 14 лет) или иной документ, удостоверяющий личность гражданина в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (для инвалидов и детей-инвалидов);

3) справка медицинской организации о способности гражданина осуществлять самообслуживание (для граждан, признаваемых нуждающимися в социальном обслуживании по обстоятельству, указанному в пункте 1 части 1 статьи 15 Федерального закона).

3. Перечень документов, необходимых для принятия решения о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании в стационарной форме:

1) паспорт (свидетельство о рождении для несовершеннолетних, не достигших возраста 14 лет) или иной документ, удостоверяющий личность гражданина в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (для инвалидов и детей-инвалидов);

3) справка медицинской организации о способности гражданина осуществлять самообслуживание (для совершеннолетних граждан);

4) заключение врача-психиатра (для совершеннолетних граждан, для несовершеннолетних граждан, страдающих психическими расстройствами) (копия);

5) заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра, принятое в соответствии с законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи (для совершеннолетних граждан, страдающих психическими расстройствами) (копия);

6) заключение психолого-медико-педагогической комиссии, принятое в соответствии с законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи (для несовершеннолетних граждан, страдающих психическими расстройствами) (копия);

4. В случае необходимости признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в целях реализации мероприятий выписки из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, у гражданина не запрашивается справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, и справка медицинской организации о способности гражданина осуществлять самообслуживание.

Приложение N 2
к Порядку признания
граждан нуждающимися
в социальном обслуживании

              ___________________________________________

              (наименование организации, составившей акт)

Акт
оценки условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина*
от "___" ______________ 20____ года

1. Сведения о гражданине:

Дата подачи заявления
Ф.И.О. гражданина (полностью)
Дата рождения
Адрес места проживания (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)
Место работы с указанием должности и адреса (для работающих граждан)
Обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина
Выписка ИПРА (при наличии)

2. Обращение за предоставлением социальных услуг:

         /---\

впервые  |   |

         \---/

         /---\

повторно |   |

         \---/

3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг:

N	Дата	Номер	Форма социального обслуживания	Срок действия	Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения)

4. Условия проживания

Жилищные условия (отдельная благоустроенная квартира (полублагоустроенная, неблагоустроенная), свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире (указать общую, жилую площадь, наличие комнат, санитарное состояние помещений)
Наличие коммунальных удобств:	холодная вода	горячая вода	канализация
центральное отопление	печное отопление	Потребность в топливе

5. Семейное положение:

Семейный статус:
/---\ одинокий (-ая) | | \---/	/---\ одиноко проживающий (-ая); | | \---/
одинокая (одиноко проживающая) супружеская пара
проживает в семье
иное (указать)

6. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином:

Степень родства	Ф.И.О.	Контактный телефон	Виды и периодичность помощи

7. Характеристика ситуации в семье:

7.1. Есть ли проблемы во взаимоотношениях с совместно проживающими членами семьи, конфликты в семье:	да		нет
Причины конфликтов (кратко охарактеризовать):
7.2. Наличие ребенка, детей, испытывающих трудности в социальной адаптации:	да		нет
В чем выражаются трудности в социальной адаптации ребенка, детей (кратко охарактеризовать)

8. Сведения о родственниках, проживающих отдельно:

Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	Адрес проживания, контактный телефон	Виды и периодичность помощи

9. Иные обстоятельства, необходимые для оценки условий жизнедеятельности гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. В какой форме социального обслуживания нуждается гражданин (указать):

             /---\                   /---\         /---\

стационарной |   |  полустационарной |   | на дому |   |

             \---/                   \---/         \---/

11. Социальные услуги, рекомендованные гражданину:

N п/п	Наименования социальных услуг	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Услуга предусмотрена в рамках выписки ИПРА

     Акт оценки условий жизнедеятельности составлен

_________________________________________________________________________

             (наименование организации, составившей акт)

____________________ _______________________________ ____________________

(Ф.И.О. специалиста) (должность, контактный телефон)      (подпись)

     Согласовано:

____________________ _______________________________ ____________________

(Ф.И.О. руководителя (должность, контактный телефон)      (подпись)

    (заместителя

     руководителя)

     организации)

     С актом оценки условий жизнедеятельности ознакомлен(-а).

     Ф.И.О. гражданина _______________________ Подпись __________________

Дата "___" ______________ 20____ г.

------------------------------

* При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует".

Приложение N 3
к Порядку признания
граждан нуждающимися
в социальном обслуживании

Акт
оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего гражданина*
от "___" ______________ 20____ года

1. Общие сведения о несовершеннолетнем:

Дата подачи заявления
Ф.И.О. несовершеннолетнего (полностью)
Дата рождения
Адрес проживания (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)
В каком образовательном учреждении обучается, посещает/не посещает детское дошкольное учреждение (какое)
Выписка ИПРА (при наличии)

2. Обращение за предоставлением социальных услуг:

         /---\

впервые  |   |

         \---/

         /---\

повторно |   |

         \---/

3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг/программ предоставления социальных услуг:

N	Дата	Номер	Форма социального обслуживания	Срок действия	Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Родители:

Мать: Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса
Отец: Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса

4. Родители (родитель) состоят(-ит) в зарегистрированном браке:

     /---\     /---\

да   |   | нет |   |

     \---/     \---/

5. Проживает с отчимом/мачехой:

     /---\     /---\

да   |   | нет |   |

     \---/     \---/

Ф.И.О. отчима/мачехи (полностью)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса

6. Находится под опекой, попечительством:

     /---\     /---\

да   |   | нет |   |

     \---/     \---/

Ф.И.О. опекуна (попечителя)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса

7. Сведения о родственниках, проживающих совместно с несовершеннолетним:

Ф.И.О. (полностью)	Кем приходится несовершеннолетнему	Дата рождения	Место работы (род занятий)

8. Условия проживания:

Жилищные условия (отдельная благоустроенная квартира (полублагоустроенная, неблагоустроенная), свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире (указать общую, жилую площадь, наличие комнат, санитарное состояние помещений)

9. У несовершеннолетнего имеется/не имеется (указать):

	Имеется	Не имеется
Питание в соответствии с возрастом
Отдельное спальное место, постельное белье
Необходимая одежда по сезону
Игрушки и школьные принадлежности
Место для игр и занятий (выполнения домашних заданий)

     10. Наличие хронического заболевания (какого), инвалидности ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Условия воспитания несовершеннолетнего (подчеркнуть и кратко охарактеризовать):

11.1. Имеются конфликты во взаимоотношениях родителей	да		нет
Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):
11.2. Имеются конфликты во взаимоотношениях несовершеннолетнего с родителями (законными представителями)	да		нет
Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):
11.3. Несовершеннолетний испытывает трудности в социальной адаптации	да		нет
Причины испытываемых трудностей в социальной адаптации и в чем они выражаются (кратко охарактеризовать):
11.4. Имеется риск жестокого обращения	да		нет
Кратко охарактеризовать:

12. Сведения о родственниках, проживающих отдельно:

Степень родства	Ф.И.О.	Адрес проживания, контактный телефон	Виды и периодичность помощи

13. Иные обстоятельства, необходимые для оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. В какой форме социального обслуживания нуждается несовершеннолетний (указать):

                 /---\

стационарной     |   |

                 \---/

                 /---\

полустационарной |   |

                 \---/

                 /---\

на дому          |   |

                 \---/

15. Социальные услуги, рекомендованные несовершеннолетнему:

N п/п	Наименования социальных услуг	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Услуга предусмотрена в рамках выписки ИПРА

Акт оценки условий жизнедеятельности составлен:

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, составившей акт)

____________________ _______________________________ ____________________

(Ф.И.О. специалиста) (должность, контактный телефон)      (подпись)

     Согласовано:

____________________ _______________________________ ____________________

(Ф.И.О. руководителя (должность, контактный телефон)      (подпись)

     организации)

     С актом оценки условий жизнедеятельности ознакомлен(-а).

     Ф.И.О. гражданина _______________________ Подпись __________________

Дата "___" ______________ 20____ г.

------------------------------

* При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует".