Приложение

Приложение
к Административному регламенту
Администрации Петрозаводского
городского округа по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
дополнительных мер социальной
поддержки семьям, одиноко
проживающим гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации"

                                    В МУ СО Комплексный центр социального

                                    обслуживания населения "Истоки"

                                    от __________________________________

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    паспорт серия __________ N __________

                                    выдан _______________________________

Заявление.

     Прошу оказать мне дополнительную социальную поддержку в виде _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать вид дополнительной социальной поддержки)

в связи с _______________________________________________________________

                         (указать трудную жизненную ситуацию)

     Настоящим      заявляю     следующие      сведения   за   период   с

"___" __________ 20____ года по "___" __________ 20____ г.

1. Состав моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, месяц рождения	Место работы (учебы)

Примечания: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Денежное обеспечении моей семьи:

N п/п	Вид полученного дохода	Получатель (супруг, сын, дочь, внук и т.д.)	Сумма дохода (до вычета налогов и сборов), руб.
1.	зарплата
2.	пенсия
3.	пособие (детское, по б/р)
4.	стипендия
5.	доходы, полученные от собственности (сдача в аренду, продажа и пр.)
6.	алименты
7.	иной полученный доход

Примечания ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы  дохода  моей семьи выплаченные алименты в

сумме _____________ руб. ____ коп., удерживаемые по _____________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность   сообщаемых    сведений   подтверждаю. Об   изменении

представленных сведений обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня их

наступления.

     О праве МУ СО Комплексный  центр  социального обслуживания населения

"Истоки"  проверить  достоверность  сведений  об  указанных  мной доходах

семьи, её составе и месте проживания, проинформирован(а).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.                            _________________

                                                        подпись заявителя

Документы приняты "___" _____________ 20___ г. __________________________

                                                подпись лица, принявшего

                                                       документы