Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по присвоению звания "Ветеран труда"

                                   Государственное казенное учреждение

                                                     социальной защиты

                                              "Центр социальной работы

                                       _______________ города (района)"

                                  ____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 проживающий по адресу: ______________

                                 ____________________________________,

                                 ____________________________________,

                                     (дата рождения гражданина)

                                 ____________________________________

                                 ____________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                       личность гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда". К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа, прилагаемого к заявлению в соответствии с Положением о порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда"	Количество листов	Примечание

Дата подачи заявления и документов: ____________________________________

Подпись ____________________________ ___________________________________

                                            (расшифровка подписи)