Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению ежегодного санаторно-курортного
лечения на территории Российской Федерации
родителям погибших (умерших) военнослужащих

                                      Государственное казенное учреждение

                                   социальной защиты Республики Карелия -

                                                  Центр социальной работы

                                    _____________________________________

                                     (наименование города и (или) района)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (адрес места жительства, телефон)

Заявление

В соответствии с Законом Республики Карелия от 18 июля 2002 года N 604-ЗРК "О дополнительной социальной защите родителей погибших (умерших) военнослужащих" прошу предоставить мне ежегодное санаторно-курортное лечение на территории Российской Федерации и приобрести для меня санаторно-курортную путевку в санаторно-курортную организацию, расположенную на территории Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 14 дней после возвращения из санаторно-курортной организации представить в Центр отрывной талон к санаторно-курортной путевке.

К заявлению прилагаю:

"____" _________________ 20___ г. __________________________

                                     (подпись гражданина)