Приложение 3. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной социальной
помощи в форме возмещения расходов
стоимости проезда к месту
обследования и обратно

                                        В Центр социальной работы

                                        _________________________________

                                                (города, района)

                                        от ______________________________

                                        ________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        паспорт серии _____ N ___________

                                        _________________________________

                                               (кем и когда выдан)

Заявление
об оказании государственной социальной помощи

Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что среднедушевой доход моей семьи ниже величины прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь

_________________________________________________________________________

                        (категория населения)

Заявляю следующие сведения за период

с "____" ______________ 20___ года по "____" _____________ 20___ года:

1) об обстоятельствах, свидетельствующих о наличии трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

2) о составе моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к заявителю	Дата рождения	Место работы (учебы)

3) о денежном обеспечении моей семьи:

Вид полученного дохода*	ФИО получателя дохода	Степень родства по отношению к заявителю	Сумма дохода за 3 предыдущих месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (до вычета налогов и сборов), руб., коп.
1	2	3	4
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности
Заработная плата
2. Доходы, полученные от ведения предпринимательской деятельности
3. Доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства (в т.ч. на основании социального контракта)
4. Выплаты гражданам, признанным в установленном порядке безработными
5. Алименты
6. Выплаты гражданам за счет средств Пенсионного фонда
Пенсионное обеспечение
ЕДВ (без учета НСУ)
другое
7. Выплаты социального характера
7.1 Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 827 от 17.12.2004 г.
ЕДВ
ЕДК
другое
7.2 Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 927 от 16.12.2005 г.
7.3 Меры соц. поддержки в соответствии с Федеральным законом N 81 от 19.05.1995 г.
7.4 Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 921 от 28.11.2005 г.
7.5 Другие меры соц. поддержки в соответствии с действующим законодательством
8. Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
9. Прочие полученные доходы

------------------------------

* Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая заявителя.

ИТОГО ___________ рублей _______ копеек;

4) принадлежащем членам моей семьи (мне) имуществе на праве собственности:

_________________________________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ___________ рублей ______ копеек,

удерживаемые по _________________________________________________________

                   (основание для удержания алиментов, фамилия, имя,

                отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

Прошу сумму помощи:

- перечислить(ять) на лицевой (расчетный) счет N ________________________

кредитного учреждения (банка) __________________________________________;

- направить почтовым переводом по месту моего жительства (при выборе данного способа доставки подчеркнуть).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода и наступлении обстоятельств, влияющих на право получения государственной социальной помощи, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня их наступления. О праве Центра социальной работы проверить достоверность сведений об указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания, проинформирован, о чем даю согласие согласно приложению N 1, N 2 к настоящему заявлению.

"___" _________ 20___ года                     Подпись __________________

К заявлению прикладываю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер     Принял

заявления                 Дата приема заявления    Подпись специалиста

______________________    _____________________    ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер     Принял

заявления                 Дата приема заявления    Подпись специалиста

______________________    _____________________    ______________________

Расчет среднедушевого дохода семьи, дохода одиноко проживающего гражданина

Среднедушевой доход семьи, одиноко проживающего гражданина

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

за период с "___" __________ 20___ года по "___" __________ 20___ года, с

учетом  общего  дохода членов семьи  за 3 месяца,  предшествующих  месяцу

обращения _______ рублей, а также количества членов семьи ______ человек,

составил ______ рублей ____ копеек в месяц на человека __________________

                                                        (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

Величина прожиточного минимума соответствующей социально-демографической группы населения по состоянию на "___" _________ 20___ года, утвержденная Постановлением Правительства Республики Карелия от "___" _________ 20____ года N ______, по ____________________ району (городу) составляет ________ рублей.

____________________ _______________ _________________________________

  (Должность лица,     (подпись)          (расшифровка подписи)

 сделавшего расчет)

Приложение N 1
к заявлению

Согласие
на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

Проживающий(ая) в Российской Федерации:

Адрес места регистрации

__________________________________

Адрес фактического проживания

__________________________________

Номер телефона

__________________________________

Наименование документа
паспорт	серия, номер
	кем выдан
	дата рождения
	место рождения
	дата выдачи
СНИЛС	номер

В целях обеспечения реализации права на получение государственной социальной помощи и мер социальной поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия от 16.12.2005 года N 927-ЗРК "О некоторых вопросах социальной поддержки граждан, имеющих детей", Законом Республики Карелия от 09.03.1998 года N 270-ЗРК "О государственной социальной помощи", Федеральным Законом от 17.07.1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 года N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг", в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие Министерству социальной защиты, труда и занятости Республики Карелия на передачу моих персональных данных (СНИЛС, фамилия, имя, отчество, дата рождения, информация о размере заработной платы, иных выплат и вознаграждений) Отделению ПФР по Республике Карелия для подтверждения суммы выплат и иных вознаграждений на основании данных из индивидуального лицевого счета застрахованного лица, а также на передачу сведений о размере заработной платы, иных выплат и вознаграждений.

Срок действия согласия: с даты подписания бессрочно.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение N 2
к заявлению

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

Проживающий(ая) в Российской Федерации:

Адрес места регистрации

__________________________________

Адрес фактического проживания

__________________________________

Номер телефона

__________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Федеральной налоговой службы, расположенной по адресу:

________________________________________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных в том числе за 20___ год для проверки на соответствие и представления их в Министерство социальной защиты, труда и занятости Республики Карелия (Центру социальной работы):

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

выполняемая работа с начала трудовой деятельности;

информация о доходах;

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния;

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

идентификационный номер налогоплательщика;

Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях обеспечения реализации права на получение государственной социальной помощи и мер социальной поддержки.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия бессрочно;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная налоговая служба вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, возложенных законодательством Российской Федерации на Федеральную налоговую службу.

Дата начала обработки персональных данных:

___________________________                             _________________

    (число, месяц, год)                                     (подпись)