Приложение N 2. Акт оценки условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина

Приложение N 2
к Порядку принятия решения о
признании граждан нуждающимися
в социальном обслуживании

_________________________________________________________________________

             (наименование организации, составившей акт)

                                     Акт

           оценки условий жизнедеятельности совершеннолетнего

               гражданина* от "____" ____________ 20__ года

1. Сведения о гражданине:

Дата подачи заявления
Ф.И.О. гражданина (полностью)
Дата рождения
Адрес места проживания (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)
Место работы с указанием должности и адреса (для работающих граждан)
Обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина
Выписка ИПРА (при наличии)

2. Обращение за предоставлением социальных услуг:

впервые

повторно

3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг:

	Дата	Номер	Форма социального обслуживания	Срок действия	Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения)

4. Условия проживания

Жилищные условия (отдельная благоустроенная квартира (полублагоустроенная, неблагоустроенная), свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире (указать общую, жилую площадь, наличие комнат, санитарное состояние помещений)
Наличие коммунальных удобств		холодная вода		горячая вода		канализация
центральное отопление		печное отопление		потребность в топливе

5. Семейное положение:

Семейный статус:
одинокий(-ая) /-\ \-/	одиноко проживающий(-ая) /-\ \-/
одинокая (одиноко проживающая) супружеская пара
проживает в семье
иное (указать)

6. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином:

Степень родства	Ф.И.О.	Контактный телефон	Виды и периодичность помощи

7. Характеристика ситуации в семье:

7.1. Есть ли проблемы во взаимоотношениях с совместно проживающими членами семьи, конфликты в семье	да		нет
Причины конфликтов (кратко охарактеризовать):
7.2. Наличие ребенка, детей, испытывающих трудности в социальной адаптации:	да		нет
В чем выражаются трудности в социальной адаптации ребенка, детей (кратко охарактеризовать)

8. Сведения о родственниках, проживающих отдельно:

Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	Адрес проживания, контактный телефон	Виды и периодичность помощи

9. Иные обстоятельства, необходимые для оценки условий жизнедеятельности гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. В какой форме социального обслуживания нуждается гражданин (указать):

стационарной ______________ полустационарной _____________ на дому _________________

11. Социальные услуги, рекомендованные гражданину:

п/п	Наименование социальных услуг	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Услуга предусмотрена в рамках выписки ИПРА

Акт оценки условий жизнедеятельности составлен

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, составившей акт)

______________________ _______________________________ __________________

 (Ф.И.О. специалиста) (должность, контактный телефон)       (подпись)

Согласовано:

______________________ _______________________________ __________________

(Ф.И.О. руководителя,  (должность, контактный телефон)      (подпись)

(заместителя руководителя

       организации)

      С актом оценки условий жизнедеятельности ознакомлен(-а).

Ф.И.О. гражданина ___________________________      Подпись ______________

Дата "___" _______________ 20___ г.

------------------------------

* При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует".