Приложение N 3. Акт оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего гражданина

Приложение N 3
к Порядку принятия решения о
признании граждан нуждающимися
в социальном обслуживании

Акт
оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего гражданина*
от "______" __________ 20__ года

1. Общие сведения о несовершеннолетнем:

Дата подачи заявления
Ф.И.О. несовершеннолетнего (полностью)
Дата рождения
Адрес проживания (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)
В каком образовательном учреждении обучается, посещает/не посещает детское дошкольное учреждение (какое)
Выписка ИПРА (при наличии)

2. Обращение за предоставлением социальных услуг:

впервые _________________

повторно __________________

3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг:

N	Дата	Номер	Форма социального обслуживания	Срок действия	Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Родители:

Мать:
Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса
Отец
Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса

4. Родители (родитель) состоят(-ит) в зарегистрированном браке:

да ________________ нет _______________

5. Проживает с отчимом/мачехой: да _________ нет _____________

Ф.И.О. отчима/мачехи (полностью)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса

6. Находится под опекой, попечительством: да ______________ нет _____________

Ф.И.О. опекуна (попечителя)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса

7. Сведения о родственниках, проживающих совместно с несовершеннолетним:

Ф.И.О. (полностью)	Кем приходится несовершеннолетнему	Дата рождения	Место работы (род занятий)

8. Условия проживания:

Жилищные условия (отдельная благоустроенная квартира (полублагоустроенная, неблагоустроенная), свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире (указать общую, жилую площадь, наличие комнат, санитарное состояние помещений)

9. У несовершеннолетнего имеется/не имеется (указать):

	Имеется	Не имеется
Питание в соответствии с возрастом
Отдельное спальное место, постельное белье
Необходимая одежда по сезону
Игрушки и школьные принадлежности
Место для игр и занятий (выполнения домашних заданий)

     10. Наличие хронического заболевания (какого), инвалидности ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Условия воспитания несовершеннолетнего (подчеркнуть и кратко охарактеризовать):

11.1. Имеются конфликты во взаимоотношениях родителей	да		нет
Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):
11.2. Имеются конфликты во взаимоотношениях несовершеннолетнего с родителями (законными представителями)	да		нет
Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):
11.3. Несовершеннолетний испытывает трудности в социальной адаптации	да		нет
Причины испытываемых трудностей в социальной адаптации и в чем они выражаются (кратко охарактеризовать):
11.4. Имеется риск жестокого обращения	да		нет
Кратко охарактеризовать:

12. Сведения о родственниках, проживающих отдельно:

Степень родства	Ф.И.О.	Адрес проживания, контактный телефон	Виды и периодичность помощи

13. Иные обстоятельства, необходимые для оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. В какой форме социального обслуживания нуждается несовершеннолетний (указать):

стационарной _______________ полустационарной __________ на дому ________________

15. Социальные услуги, рекомендованные несовершеннолетнему:

N п/п	Наименования социальных услуг	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Услуга предусмотрена в рамках выписки ИПРА

Акт оценки условий жизнедеятельности составлен

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, составившей акт)

______________________ _______________________________ __________________

 (Ф.И.О. специалиста) (должность, контактный телефон)       (подпись)

Согласовано:

________________________________ ________________________ _______________

(Ф.И.О. руководителя организации) (должность, контактный     (подпись)

                                          телефон)

      С актом оценки условий жизнедеятельности ознакомлен(-а).

Ф.И.О. гражданина ___________________________      Подпись ______________

Дата "___" _______________ 20___ г.

------------------------------

* При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует".