Приложение N 3. Анкета консультации пациентки специалистами ГБУЗ "Республиканский перинатальный центр" и ГБУЗ "Родильный дом им. Гуткина К.А.", ГБУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранова

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 3 с 25 мая 2017 г. - Приказ Министерства здравоохранения Республики Карелия от 25 мая 2017 г. N 649

Приложение N 3
к приказу Минздравсоцразвития
Республики Карелия
от 27.02.2015 года N 356

Анкета
консультации пациентки специалистами ГБУЗ "Республиканский перинатальный центр" и ГБУЗ "Родильный дом им. Гуткина К.А.", ГБУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранова

ФИО, специальность врача, запросившего консультацию
ФИО, специальность врача-консультанта
Учреждение здравоохранения, осуществившее консультацию
Дата, время консультации
ФИО пациента
Возраст пациента
Дата и причина поступления в стационар или обращения в женскую консультацию
Паритет	Б - Р - А - Кесарево сечение - ЭКО -
Настоящая беременность	- срок при постановке на учет - срок беременности на момент консультации
Экстрагенитальная патология
Акушерская патология	- стационарное лечение (сроки, причина)
Выполненные УЗИ (особенности!!!)
Мероприятия (лабораторные, аппаратные исследования осмотры специалистов), выполненные за время настоящей госпитализации или во время обращения	УЗИ: Допплерометрия: КТГ: Эхо-КС: Анализ крови клинический (отклонения от нормы): Анализ крови биохимический (отклонения от нормы): Анализ мочи общий (отклонения от нормы): Другие: Осмотр специалистов:
Медикаментозная терапия, проведенная на момент консультации	Токолитики: Дексон: Сульфат магния: Гипотензивные: Другие:
Оперативное лечение, проведенное на момент консультации
Состояние пациентки на момент консультации	Жалобы: Кожные покровы (при необходимости) Состояние: АД: Пульс, температура, сатурация кислорода и др. (при необходимости) Мочеиспускание, диурез, цвет мочи (при необходимости) Дефекация (при необходимости) Отеки
Акушерский статус	- Родовая деятельность: - Околоплодные воды (при излитии - время излития): - С\б плода: - Статус при вагинальном исследовании: - При наличии кровотечения: продолжается, остановлено, величина кровопотери - Если операция - особенности
Диагноз
Диагноз врача-консультанта
Транспортабельность (при необходимости)
Рекомендации консультанта	- тактика - определить направление маршрутизации - при необходимости эвакуации терапия во время транспортировки - вопрос о необходимости консультации смежных специалистов
Принятое решение и дата, время эвакуации и условия транспортировки