Приложение 4. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (психиатрическое освидетельствование и получение дополнительных сведений медицинского характера)

Приложение 4
к приказу МЗ РК
от 8 августа 2017 г. N 980

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство (психиатрическое освидетельствование и получение дополнительных сведений медицинского характера)

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________ года рождения, проживающий(ая) по адресу

_________________________________________________________________________

Добровольно даю свое согласие на психиатрическое освидетельствование: проведение опроса, в том числе для выявления жалоб, сбор анамнеза; диагностических исследований: психологического исследования, методов функциональной диагностики.

Необходимость других методов обследования будет мне разъяснена дополнительно.

Я сообщу врачу обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.

Я сообщу врачу правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я согласен с тем, что в медицинскую организацию, осуществляющую психиатрическое диспансерное наблюдение (ПНД или психиатрический кабинет) по месту моего жительства будет направлен запрос о факте нахождения под диспансерным наблюдением.

Мне разъяснено, что психиатрическое освидетельствование и получение дополнительных сведений м