Приложение 3. Запрос в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение

Приложение 3
к приказу МЗ РК
от 8 августа 2017 г. N 980

Штамп МО

Главному врачу.... .................. ..................

Уважаемый(ая) .......................!

__________________________________ просит сообщить о факте нахождения под

        (наименование МО)

диспансерным           наблюдением           следующих            граждан

(работники ______________________________), осуществляющих отдельные виды

             (наименование учреждения)

деятельности,  в  том  числе  деятельность,   связанную   с   источниками

повышенной  опасности  (с  влиянием  вредных  веществ  и  неблагоприятных

производственных факторов), а также  работающими  в  условиях  повышенной

опасности:

NN	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место жительства, адрес регистрации
1.
2.
3.
...

Запрашиваемая информация необходима для проведения обязательного психиатрического освидетельствования указанных работников.

Согласия работников на получение дополнительных сведений медицинского характера имеются.

Главный врач