Приложение. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Республики Карелия (заполняется собственноручно)

Приложение
к Закону Республики Карелия
"Об Общественной палате
Республики Карелия"

АНКЕТА
кандидата в члены Общественной палаты Республики Карелия
(заполняется собственноручно)

                                                  /----------------\

1. Фамилия ____________________________________   |                |

   Имя ________________________________________   |     Место      |

   Отчество ___________________________________   |      для       |

                                                  |   фотографии   |

                                                  |                |

                                                  \----------------/

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (если изменялось, то указать, когда и по какой причине, если имеется гражданство другого государства, указать)
4. Образование (наименование учебного заведения, год окончания обучения, номер диплома). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
6. Место работы и должность

7. Общественная деятельность ____________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о судимости _________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Паспорт _____________________________________________________________

                          (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

___________________ _____________________________________________________

Подлинность указанных сведений удостоверяю

"____" ______________ 20___ г.                 Подпись __________________