Приложение N 3. Акт оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего гражданина

Приложение N 3
к Порядку принятия решений
о признании граждан
нуждающимися в
социальном обслуживании

Акт
оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего гражданина*
от "__" _________________ 20__ года

1. Общие сведения о несовершеннолетнем:

Дата подачи заявления
Ф.И.О. несовершеннолетнего (полностью)
Дата рождения
Адрес проживания (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)
В каком образовательном учреждении обучается, посещает/не посещает детское дошкольное учреждение (какое)
Выписка ИПРА (при наличии)

2. Обращение за предоставлением социальных услуг:

впервые _______

повторно _______

3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг:

N	Дата	Номер	Форма социального обслуживания	Срок действия	Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения)

4. Родители:

Мать:
Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса
Отец: Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса

5. Родители (родитель) состоят(ит) в зарегистрированном браке:

да _______ нет ______

6. Проживает с отчимом/мачехой: да ________ нет __________

Ф.И.О. отчима/мачехи (полностью)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса

7. Находится под опекой, попечительством: да _______ нет __________

Ф.И.О. опекуна (попечителя)
Дата рождения
Место работы с указанием должности и почтового адреса

8. Сведения о родственниках, проживающих совместно с несовершеннолетним:

Ф.И.О. (полностью)	Кем приходится несовершеннолетнему	Дата рождения	Место работы (род занятий)

9. Условия проживания:

Жилищные условия (отдельная благоустроенная квартира (полублагоустроенная, неблагоустроенная), свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире (указать общую, жилую площадь, наличие комнат, санитарное состояние помещений)

10. У несовершеннолетнего имеется/не имеется (указать):

	Имеется	Не имеется
Питание в соответствии с возрастом
Отдельное спальное место, постельное белье
Необходимая одежда по сезону
Игрушки и школьные принадлежности
Место для игр и занятий (выполнения домашних заданий)

11. Наличие хронического заболевания (какого), инвалидности ______________

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

12. Условия воспитания несовершеннолетнего (подчеркнуть и кратко охарактеризовать):

12.1. Имеются конфликты во взаимоотношениях родителей	да		нет
Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):
12.2. Имеются конфликты во взаимоотношениях несовершеннолетнего с родителями (законными представителями)	да		нет
Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать):
12.3. Несовершеннолетний испытывает трудности в социальной адаптации	да		нет
Причины испытываемых трудностей в социальной адаптации и в чем они выражаются (кратко охарактеризовать):
12.4. Имеется риск жестокого обращения	да		нет
Кратко охарактеризовать:

13. Сведения о родственниках, проживающих отдельно:

Степень родства	Ф.И.О.	Адрес проживания, контактный телефон	Виды и периодичность помощи

14. Иные обстоятельства, необходимые для оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

15. Потребность несовершеннолетнего в предоставлении помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) (указать вид помощи):

медицинской ________________________________________________________________

психологической _____________________________________________________________

педагогической ______________________________________________________________

юридической ________________________________________________________________

социальной _________________________________________________________________

иной помощи _________________________________________________________________________ _

16. В какой форме социального обслуживания нуждается несовершеннолетний (указать):

стационарной _________ полустационарной __________ на дому __________

17. Социальные услуги, рекомендованные несовершеннолетнему:

п/п	Наименования социальных услуг*(2)	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Услуга предусмотрена в рамках выписки ИПРА

------------------------------

*(2) В соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Республики Карелия от 16 декабря 2014 года N 1849-ЗРК "О некоторых вопросах организации социального обслуживания граждан в Республике Карелия"

Акт оценки условий жизнедеятельности составлен:

(наименование организации, составившей акт)

(Ф.И.О. специалиста)		(должность, контактный телефон)		(подпись)

Согласовано:

(Ф.И.О. руководителя организации)		(должность, контактный телефон)		(подпись)

С актом оценки условий жизнедеятельности ознакомлен(а)

Ф.И.О. гражданина

Подпись

Дата "__" _____________ 20__ г.

------------------------------

* При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует".