Приложение N 2. Акт оценки условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина

Приложение N 2
к Порядку принятия решений
о признании граждан нуждающимися
в социальном обслуживания

(наименование организации, составившей акт)

Акт
оценки условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина*
от _"__" ___________________ 20__ года

1. Сведения о гражданине:

Дата подачи заявления
Ф.И.О. гражданина (полностью)
Дата рождения
Адрес места проживания (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)
Место работы с указанием должности и адреса (для работающих граждан)
Обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации")
Выписка ИПРА (при наличии)

2. Обращение за предоставлением социальных услуг:

	впервые
	повторно

3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг:

	Дата	Номер	Форма социального обслуживания	Срок действия	Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения)

4. Условия проживания

Жилищные условия: - отдельная квартира, свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире, барак - жилье благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное - общая, жилая площадь, наличие комнат - санитарное состояние помещений - состояние жилья (пригодное/непригодное для проживания)) - жилье в собственности, социальный найм, съемное
Наличие коммунальных удобств:			холодная вода		горячая вода		канализация
центральное отопление		печное отопление			потребность в топливе
этаж		лифт			мусопровод#

5. Барьеры во внешнем окружении:

- колонка метров

- продуктовый магазин метров

- аптека метров

- транспорт метров

6. Характеристики имущественного положения

Наличие предметов первой необходимости (+/-):

- Электрическая/газовая плита

- Постельные принадлежности, спальное место

- Кухонная утварь

- Одежда, обувь

7. Семейное положение:

Семейный статус:
одинокий(ая)			одиноко проживающий(ая)
одинокая (одиноко проживающая) супружеская пара
проживает в семье
иное (указать)

8. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином:

Степень родства	Ф.И.О.	Контактный телефон	Виды и периодичность помощи

9. Характеристика ситуации в семье:

9.1. Есть ли проблемы во взаимоотношениях с совместно проживающими членами семьи, конфликты в семье:	да		нет
Причины конфликтов (кратко охарактеризовать):
9.2. Наличие ребенка, детей, испытывающих трудности в социальной адаптации:	да		нет
В чем выражаются трудности в социальной адаптации ребенка, детей (кратко охарактеризовать)

10. Сведения о родственниках, проживающих отдельно:

Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	Адрес проживания, контактный телефон	Виды и периодичность помощи

11. Состояние здоровья гражданина (подчеркнуть):

Зрение (зрячий, пользуется очками, слабовидящий, незрячий)

Слух (абсолютный слух и понимание, слабослышащий, глухой)

Способность говорить и выражать мысли на родном языке (способен говорить и выражать мысли, не способен говорить и выражать мысли)

Болевые ощущения при движении (есть, нет)

12. Выполнение ежедневных физиологических и бытовых действий (нужное подчеркнуть):

Способность выполнять гигиенические процедуры:

может самостоятельно

может при посторонней помощи

не может

Мытье тела:

может самостоятельно

может при посторонней помощи

не может

Пользование туалетом:

может самостоятельно

может при посторонней помощи

не может (необходимы памперсы, судно, утка)

Способность надевать одежду, обувь:

может самостоятельно

может при посторонней помощи

не может

Перемещение по дому, квартире, комнате:

может самостоятельно

может с тростью, ходунками

может на инвалидной коляске

может только приподниматься в постели

полностью прикован к постели

Способность к передвижению вне дома:

может самостоятельно выходить из дома и передвигаться:

на расстояние до 100 м; от 100 до 300 м; от 300 до 500 м

может выходить из дома и передвигаться по улице только с посторонней помощью

не выходит из дома

Прием пищи:

может принимать пищу самостоятельно

может принимать пищу только с помощью

Доставка воды и топка печей:

может самостоятельно набрать и доставить топливо, воду

выполняет действия частично

не может самостоятельно набрать и доставить топливо, воду

Приготовление пищи:

может самостоятельно приготовить пищу

может разогреть приготовленную пищу

не может готовить и разогревать пищу

Стирка, уборка:

может убирать, стирать самостоятельно

не может стирать, убирать

Использование индивидуальных вспомогательных средств:

Инвалидная коляска

Трость

Слуховой аппарат

Очки

Костыли

Ходунки

другое (указать) _______________________________________________________

13. Иные обстоятельства, необходимые для оценки условий жизнедеятельности гражданина:

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

14. Потребность гражданина в предоставлении помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) (указать конкретный вид помощи)

медицинской ________________________________________________________________

психологической _____________________________________________________________

педагогической ______________________________________________________________

юридической ________________________________________________________________

социальной _________________________________________________________________

иной помощи ________________________________________________________________

15. В какой форме социального обслуживания нуждается гражданин (указать):

стационарной __________ полустационарной ____________ на дому _______________

16. Социальные услуги, рекомендованные гражданину:

п/п	Наименование социальных услуг*(1)	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Услуга предусмотрена в рамках выписки ИПРА

------------------------------

*(1) в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Республики Карелия от 16 декабря 2014 года N 1849-ЗРК "О некоторых вопросах организации социального обслуживания граждан в Республике Карелия"

Акт оценки условий жизнедеятельности составлен

(наименование организации, составившей акт)

(Ф.И.О. специалиста)		(должность, контактный телефон)		(подпись)

Согласовано:

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) организации)		(должность, контактный телефон)		(подпись)

С актом оценки условий жизнедеятельности ознакомлен(а).

Ф.И.О. гражданина

Подпись

Дата "__" _____________________ 20__ г.

------------------------------

* При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует".