Приложение 2. Сведения поставщика социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия

Приложение 2
к Порядку формирования
и ведения реестра поставщиков
социальных услуг

Сведения
поставщика социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия

1	Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг
2	Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг
3	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
4	Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг
5	Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг
6	Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)
7	Сведения о формах социального обслуживания
8	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
9	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
10	Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, о наличии свободных мест (на дату подачи заявления)
11	Информация об условиях предоставления социальных услуг*
12	Информация о результатах проведенных проверок
13	Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет

_________________   _____________________   _____________________________

     дата                (подпись)              (расшифровка подписи)

------------------------------

* сведения о материально-техническом обеспечении поставщика социальных услуг социальных услуг в полустационарной или стационарной формах - информация о оборудования, соответствующих установленным законодательством требованиям к предоставлению социальных услуг, кадровом обеспечении (численность и квалификация персонала поставщика социальных услуг), условиях доступности социальных услуг для инвалидов и других маломобильных групп населения